糖尿病和癫证各有不同的病因病机、临床表现和辨证分型,但是糖尿病可以促进癫证的发生,而癫证也会加重糖尿病患者的病情,二者可相互影响,在临床具有较大的相关性。糖尿病合并癫证是在糖尿病的基础上表现为精神抑郁、表情淡漠、沉默痴呆、语无伦次,病情甚者,可出现淡漠不知、喃喃自语、终日闭户、不知饥饱。其中糖尿病的病机对诱发癫证构建了土壤。由于糖尿病和癫证都是复杂难治的疾病,二者同病,其病机就更为复杂,又具有独特的生理心理改变,临床研究和治疗具有一定困难,目前关于糖尿病合并癫证的论述及报道相对缺乏,没有良好的参考方案可借鉴。衡先培教授从事糖尿病临床、科研、教学多年,勤于思考,学验俱丰,对中医药治疗糖尿病合并癫证有独到见解和用药经验。现就其对于糖尿病合并癫证的病因病机、治疗思路及辨证经验进行总结,以飨同行。
病因病机
1.糖尿病合并癫证的核心病机是本失象乱
《素问·灵兰秘典论篇》中云:“心者,君主之官,神明出焉”。说明心是人体生命活动的中心,主司人体五脏六腑、形体官窍的生理活动和人体精神意识思维活动。心藏神,主神志。神志一词本身就体现了神对志的决定作用,表意重在“志”。衡先培教授在临床中治疗糖尿病注重“平调心神”[1],认为藏神是本,主神志是象。象即表征、表现在外的征象。本是象的前提。“神”本在内而“志”象在外。志贵在明,神明是神志的生理表征。只有心神内敛潜藏而不外泄,作为表现在外的象——“志”才能正常,正常则明,故称之为神明。志不明则乱,临床糖尿病合并癫证所表现的心神不宁,就是志象涣散的征象。《医方考》中云“癫狂,皆失心也”。所谓“失心”即心不藏神而致心神外泄,本失则象乱,故神不守舍必心神不宁,因而发癫。
2.五脏相关,或虚或实,痰、湿、热、郁、瘀寇结为主
糖尿病合并癫证患者发生神本外泄、志象涣散,即本失象乱的根本原因,有虚有实。虚重在阴虚、血虚;病久者可因于阳气不足。实重在痰、湿、热、郁、瘀等数邪寇结。其病变所属脏腑,主要在心,涉及脾肺,久而及肾。临床可以一脏为主,也可同时累及多脏。
糖尿病患者可因心阴心血耗损,或肝肾阴液不足,水火失济,心肾不交,或思虚过度,损伤心脾,心虚神耗,脾虚不能生化气血,心神失养,从而出现神明失主,不能“藏神”的“象”征,临床即出现癫证表现;病程日久者,阳气亏虚,造成脏腑阴阳失调,神不守舍。《丹溪心法·癫狂》篇说:“癫属阴,狂属阳……大率多因痰结于心胸间”。提出癫狂与“痰”有密切关系。肺失宣降,脾胃失运化司,肾失气化,聚湿成痰,痰湿壅盛虐心,可扰乱心神。情志不畅者,肝郁气滞,气郁痰结,可蒙蔽神机;《素问玄机原病式·狂越》曰:“多喜为癫……然喜为心志,故心热甚则多喜而为癫也”。认识到心热致癫的病理变化。五志化热,均可扰动心神,使心不能藏神,则神本外泄,神明无主则志不明,不明则发癫。王清任《医林改错·癫狂梦醒汤》指出:“癫狂一症,哭笑不休……乃气血凝滞”。开创了从瘀论治癫证的先河,气血瘀滞脑门,痹阻心窍,血不养心,神本外泄,亦可致神志失常而发病。
治疗思想
1.宁养结合贯始终
宁养结合是衡先培教授针对本神外泄的治法。心神以内敛为宁,故宁神即收敛本神。神不内敛而外泄,必致本神亏耗,故当以养为治。神旺则宁,神宁则不亏。故宁与养互为条件,相互促进。
糖尿病合并癫证与心神关系最为密切,《灵枢·邪客》云:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也……心伤则神去,神去则死矣”。心为君主之官,主神明,为一身之大主,糖尿病易损津液阴血,影响五脏六腑,使肺失宣降,肝失疏泄,脾失健运,肾精不固,造成脏腑阴阳气血失调,心神失养,本亏神耗,致心神不敛,或因情志不舒致心失所主。盖心主血,心血旺则养神;神不耗散则不损,故敛神即养神。首乌藤禀承首乌补血养血之性,具有养心安神之效。酸枣仁养心阴,血属阴,故能养心血,与柏子仁养阴血异曲同功。《别录》谓酸枣仁“补中……助阴气”,与茯神共助脾土,脾旺则气血生化有源。同时酸枣仁尚具收敛之性,使心阴心液不耗散则神亦得养。
神本藏于心,其性自宁。神不宁者,多因郁、热、痰、瘀、浊邪内扰,搅动心君。故宁神之法,在于解郁、舒热、化痰、行血、降浊,使心君不被扰,神自能宁。衡教授以合欢皮疏肝解郁,栀子、知母舒热宁心,远志化痰净心,川芎活血化瘀而洁心脉,柏子仁兼能降浊袪糟粕。诸药配合,分散出击,清除扰心之邪,使神有藏所,神自安宁。衡教授以上9味药组成自拟“安神宁心方”经验方,作为基础方用于治疗糖尿病患者合并的精神异常。
2.结合治因兼顾本
这里的因是导致心神不能内藏而外泄的原因,可因虚也可因实,在治疗过程中需审证求因,明辨虚实,标本兼顾,攻补兼施。
本病初起常以实证为主,主要为气郁、湿停、痰滞、热盛、血瘀等;若病程日久,伤及五脏,由实转虚,可见虚实夹杂,或虚或实。治疗实证当治予疏肝、行血、除湿、化痰、清热之法;本虚者以益气养血扶正为要,可采用养心宁神、滋养心肺、补养心肾、补益心脾、补益肝肾之法,根据标本虚实予以相应的治法,治因兼顾本。
在临床辨治时,衡先培教授常主辅结合,常变施治。以宁养之治为主轴,贯穿于本病作为常规治疗;以辨证施药施方为辅,以辨证应对变证,形成了病证结合的治疗模式。根据临床需要,主、辅方药可以分开,或先服几天主方,继服几天辅方;或晚服主方、早服辅方,或早服主方、晚服辅方。也可将主、辅方药合成一方分早晚服用。关键在因需而施。
因变施治辨治经验
1.痰湿困脾、脾邪虐心
临床表现为精神抑郁,神情呆滞,沉默痴呆,或喃喃自语,不知饥饱,身重困倦,胸闷痞满,口淡不渴,呕恶纳呆,心悸眩晕,小便不利,舌淡胖,苔白腻,脉沉滑。病机:脾失健运,痰湿内停,上凌于心,蒙蔽心神。治法予健脾养心,燥湿化痰。常以二陈汤或平陈汤或藿朴夏苓汤作为辅方,与安神宁心方结合应用。
2.气郁生热,温薰心君
临床表现为性情急躁易怒,多疑多虑,语无伦次,或喃喃自语,终日闭户,头痛失眠,口干而苦,小便短赤,舌质红,苔黄,脉弦数。病机:肝气郁滞,郁久生热,上扰心神。治法予疏肝解郁,清热安神。常以丹栀逍遥丸作为辅方,结合安神宁心方。
3.瘀阻气滞,血不养心
临床表现:精神抑郁,哭笑无常,语言错乱,神思恍惚,沉默痴呆,或喃喃自语,不知饥饱,头痛失眠,健忘,心悸不安,胸闷不舒,舌质暗淡,或有瘀斑瘀点,少苔或苔薄,脉弦细或细涩。病机:血瘀气滞,心脉痹阻,心失所养。治法予活血化瘀,调畅气血。可予血府逐瘀汤结合安神宁心方加减运用。
4.肾精不固,水不济火
临床表现:神思恍惚,魂梦颠倒,淡漠不知,沉默痴呆,或喃喃自语,不知饥饱,心烦易怒,面红形瘦,口干舌燥,舌红少苔或无苔,脉沉细数。病机:肾水亏虚,不能上济于心,阴虚火旺,神明受扰。治法予育阴潜阳,交通心肾。常予安神宁心方为主方,二阴煎合琥珀养心丹为辅配合运用。
病案举隅
患者某,女,65岁,2014年4月26日初诊。患者2型糖尿病病史16年余,平素多饮、多食、多尿,体型肥胖,10余年前无明显诱因出现精神郁抑,喃喃自语,语无伦次,不知饥饱,时有哭闹,四季皆发,且每年秋冬时节加重,时常半夜突然坐起大叫,起床乱走,时好时坏,春夏自行缓解,寐差,大便正常,舌淡红,苔白腻,脉沉细。西医诊断:精神分裂症;中医诊断:癲证。辨证属痰湿困脾,脾邪虐心。治以养心安神,健脾化痰开窍。方药:制远志6g,茯神10g,首乌藤15g,合欢皮15g,石菖蒲10g,龙骨15g,炒栀子10g,川芎10g,知母10g,酸枣仁10g,柏子仁10g,当归6g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚饭前温服。
2015年11月6号二诊:连续服用上方1年余后,患者诉上述症状明显改善。辰下:情绪稳定,时发喃喃自语,发作次数较前显著减少,无哭闹,寐安,食欲欠佳,小便较多,大便正常,舌淡红,苔薄腻,脉沉细。故继续予上方加砂仁6g,薏苡仁15g化湿健脾,兼以芳香开闭。
2015年12月23日三诊:患者诉喃喃自语减少并症状减轻,经提醒可自行控制,情绪稳定,无哭闹,纳可,寐欠安,小便稍多,大便每日2-3次,舌淡红,苔薄腻,脉沉细。上方加益智仁15g、琥珀4g益气安神定惊,火麻仁20g润肠通便。后随证调治,最终康复。
按:《医林绳墨》说:“夫人身之血气也,精神之所依附者,并行而不悖,循环而无端,以成生生不息之运用……故血乱而神即失常也”。心主藏神,若心血充沛则心神得养而神可藏;若心血不足,心失藏神,神本自失,表现为神无所主而象乱之征象。脾主运化,基础病“变”之病机在于脾不健运,痰湿内阻,上蒙心神,或又心气虚弱,运行无力,津不能随气往返输布全身,凝聚而为痰浊,上蒙心窍则致神识迷乱,或时清时乱。故患者出现精神郁抑,喃喃自语,语无伦次,不知饥饱,时有哭闹,时好时坏等神志异常的临床表现。痰湿属邪阴,秋冬时节阴气盛,春夏之际阳气旺,所谓同气相求,故患者神志异常表现为在秋冬加重,春夏缓解的特点。方中首乌藤、柏子仁、酸枣仁补血养血,养心安神;茯神健脾安神,龙骨重镇安神助眠,远志、石菖蒲化痰净心,合欢皮疏肝解郁,栀子舒热宁心,当归、川芎活血洁心,再加予砂仁、薏苡仁化湿健脾,芳香开闭;益智仁、琥珀安神定惊,火麻仁润肠通便。诸药合用,养心安神,健脾祛痰,故心神得养,神志自明。
参考文献
[1]刘冲,衡先培.衡先培论治糖尿病平调心神的经验.中华中医药杂志,2017,32(3):1128-1131
来源：中华中医药杂志 作者：李艺敏衡先培
