【利水通阳临证应用】

伏暑、暑温兼湿兼痰，宜用利水通阳法利小便通阳法除广泛应用于湿温证外，亦可以应用于伏暑、暑湿、痰热等证。

暑多兼湿或兼痰，有“长夏暑令，暑必兼湿”之说，暑为阳邪，与湿、痰蕴结，如油合于面粉，胶着难解。如温化湿浊则助其暑热，清解暑热则阴凝湿聚，暑湿蕴结更易致三焦阳气通利失职，应用通利小便通达阳气法，使暑湿或痰浊有出路。明·王纶认为：“治暑之法，清心利小便最好。”此为清心以清暑，利小便即可通阳。伏暑、暑湿或兼痰弥漫三焦者，症见身热面赤，胸脘痞闷，小便短赤，舌红苔黄腻等。如暑热重于湿或痰者，可选用三石汤〔飞滑石9克，生石膏15克，寒水石9克，杏仁9克，竹茹3克（炒），金银花9克，金汁一酒杯（冲），白通草6克〕；如湿、痰重于热者，可选用三仁汤。吴鞠通医案记载：“伏暑身热，咳嗽呕恶，大便稀溏，兼有肝郁，偏头痛，舌绛口渴，腹微胀，湿中生热，予苦辛淡法。

云苓皮18克，滑石18克，通草3克，姜半夏15克，薏苡仁15克，广陈皮18克，藿香梗9克，蔻仁4.5克，生姜3片，黄芩炭9克，煎3杯，分3次服。”

痰热宜利水通阳法外感湿、寒皆可以入里阻滞阳气之温化而痰湿内生，又可郁而化为湿热，也可化火成为痰火。湿与痰同类而名异，同出于水湿，壅于上焦可致肺气郁闭，咳喘丛生；阻于中焦则致脘闷少食，恶心呕吐；困于下焦可致癃闭、水肿、鼓胀、带证等；痰热阻于经络则成中风。总以舌苔黄腻，胸脘胀满，脉滑为特征。治疗上皆可以利小便以通达阳气，益通达膀胱以利小便。吴鞠通医案记载：“哈，66岁，中风湿口歪，臂不举，腿肿，脉洪数，口渴，胃不开，与辛凉开水道法。

石膏（生）120克，茯苓皮30克，桂枝9克，滑石（飞）30克，晚蚕沙9克，防己6克，半夏15克，白通草6克，桑枝15克，煮3杯，分3次服。2帖而效，14帖痊愈。”

湿热内停宜利水通阳法外感风、湿、寒，皆能致阳气郁闭，更能郁而化热而成为湿热。上焦肺阳受阻则上源闭而下流滞；心阳受阻则湿热上凌心神；中焦脾阳受困则中枢机转不利而水湿不运；下焦肾阳受阻则膀胱失于气化而水液停滞。湿热闭阻于膀胱而成癃闭，溢于肌肤而成水肿，临床多以水肿，小便短少，舌苔黄腻，脉滑为特征，故通利小便、通达阳气为治疗之首务。王泰林医案记载：“水肿自下而起，腿足、阴囊、大腹、胸膈、咽喉，无处不受其灾，水势泛滥，浩浩莫御矣。今先从上泻下，盖肺主一身之气，又曰水出高源，古人开鬼门，洁净府，虽曰从太阳着手，其实亦不离乎肺也。葶苈子、杏仁、川朴、陈皮、茯苓、椒目、生姜、大枣。”

分析叶天士治疗湿温、暑温之方药及参阅吴鞠通治疗湿温之论治，可见治疗湿温之法多为淡渗、辛苦、苦寒佐辛等，说明叶天士之言，不能理解为应用温性药以利小便，而应理解为应用不同方法利小便以通达阳气。至于“不在温”也不可一味认为不可应用温补，只要小便通利，亦可温补。总之，利小便以通阳法只适用于湿浊和温热相蕴结而阻滞阳气者，因阳气亏虚致水湿停滞者，不在本治疗之列。利小便以通达阳气法还可应用于痰热、痰火、湿热等内科病变，以求火热得清而痰湿随小便而泄。