瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床表现的一类疾病，古籍中有“瘿”“瘿气”“瘿瘤”“瘿囊”“影袋”等名称。《外科正宗·瘿瘤论》认为瘿瘤“非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，主要由气、痰、瘀壅结而成。杨世勇教授从医近五十载，是全国第五批名老中医药专家，笔者师从杨教授，见其应用开心、通气二散治疗瘿病数例，疗效明显，用方独特。

1病因病机

宋·严用和《济生方·瘿瘤论治》曰:“夫瘿瘤者，多有喜怒不节，忧思过度，而成斯疾也。”忿郁恼怒或忧愁思虑日久，会使肝失条达，气机郁滞，则津液不得正常输布，易于凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病。饮食失调、水土失宜日久则影响脾胃功能，脾失健运，气血生化乏源，亦可致气血运行不畅。《诸病源候论·瘿候》曰:“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”瘿病的病因主要是情志内伤。气滞痰凝蕴结颈前是瘿病的基本病理改变，久则血行瘀滞，脉络瘀阻。部分病例痰气郁结化火，而出现肝火旺盛及心肝阴虚等阴虚火旺的征象。

女性的生理特点与肝经气血关系密切，其更易出现肝郁不舒，气机不宣，阴虚化火表现。杨教授临床治疗的瘿病患者多为青年女性，忿郁恼怒，忧愁思虑，肝气失于条达，气机郁滞，则津液不得正常输布，易于凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前，形成瘿病。

杨教授总结为素体阴虚之人，痰气郁结之后更易于化火而伤阴，其中尤以心、肝两脏阴虚火旺的病变更为突出，肝郁化火，引动君火，心肝火旺则出现心悸、心烦不寐等心神不宁的症状，此为体质致病因素。情志失调为瘿病主要病因，情志不调除与肝相关外，亦与心关系密切。张景岳《类经》云:“情志所伤，虽五脏各有所主，然求其所应，则无不从心而发。”反之，情志失调，耗伤心神，失眠、健忘、烦躁等心神不宁的表现更加突出。

瘿病主脏在肝，病久涉及心、脾、肾。主要病机为痰凝、气滞、血瘀雍结于颈前，其中气滞痰凝为关键，初起多实，病久则由实致虚，尤以心肝阴虚、心脾气虚、心神不宁为主，最终以致成为虚实夹杂之证。

2经方联用

2.1通气散

通气散源于《医林改错》，组成:柴胡30g，香附30g，川芎15g，研末。每用9g，早晚以开水冲服。具有疏肝理气之功效，主治肝郁气滞，耳聋不闻雷声。柴胡、香附、川芎均入肝胆经，配伍使用，调气行血、解郁开闭之力倍增。杨教授临床治疗痰证，常加入行气之品，意在调畅气机，气行则痰自清，故善用通气散，方中柴胡、香附疏肝理气，为主药;川芎活血开郁，为辅药，达疏肝活血，开郁通窍之效，解瘿病肝郁气滞之根本病机。

2.2开心散

开心散始见于唐孙思邈《备急千金要方》:“开心散主好忘方，远志、人参(各四分)、茯苓(二两)、菖蒲(一两)，上四味治下筛，饮服方寸匕，日三。”方中人参、茯苓可益气健脾，用于久思劳虑，脾气亏损之精神倦怠，又可益气宁心，治疗失眠健忘、忧愁抑郁等;石菖蒲、远志为化痰定志，宁神益智之良药。杨教授临床常配伍炒枣仁、合欢皮、首乌藤使用，三药均味甘、平，入心、肝二经，可养心阴、益肝血，适宜于情志不遂，忿怒忧郁，烦躁失眠，心神不宁等症。心主血脉，藏神，心神得宁则使血脉有所主，神得以有所藏。《素问﹒灵兰秘典论》有“主明则下安”，心志欢悦，病情易愈。

2.3二夏汤

半夏、夏枯草能行散气血、化痰顺气。杨教授用此解决患者失眠多梦、精神抑郁等症状，意在取其顺接阴阳、调合阴阳的功用。夏枯草“四月采收，五月枯”，而半夏生长在夏至以后，“五月半夏生”，半夏、夏枯草配伍正顺应了天地间阴阳盛衰的自然规律，也暗合了人体营卫循行的节律，治疗失眠效果理想。杨教授常用清半夏15～20g，夏枯草15g，取其辛、苦之味，燥湿化痰。此三方应用，使瘿病之气得通，忧得解，痰得化，病得除。

3经验配伍

杨教授经验性应用瓜蒌、贝母，瓜蒌甘、寒、微苦，开结涤痰;贝母苦、甘、微寒，清热化痰，二药相须为用。重用重楼10～15g，清热散结。除开心散外，又用太子参，取其益气健脾之功，防止重镇安神之品耗伤胃气。瘿病日久，易郁而化火，配伍清半夏、夏枯草、五味子、炒枣仁、佩兰、甘草、丹参，共奏理气清热、健脾安神之功用，随症加减，疗效卓著。

4病案举例

患者，女，27岁，2015年8月6日初诊。患者1年前出现颈肿，就诊于外院，2014年7月29日查甲功:促甲状腺素(TSH)0.0007μIU/mL，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)18.88pmol/L，游离甲状腺素(FT4)27.45pmol/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)544.71IU/mL，甲状腺球蛋白抗体(TGAb)61.33IU/mL。诊断为桥本氏甲状腺炎，口服丙基硫氧嘧啶片50mg，鲨肝醇片20mg，每日1次。刻下:颈肿，失眠，多梦易醒，多汗，头胀，眼胀，时有心慌，烦躁易怒，腹痛，遇冷后加重，腹痛喜按，便缓解。纳可，遇冷后必如厕，大便稀，小便黄。舌红，中心色暗，苔白;脉沉。查体:甲状腺Ⅱ°肿大，无压痛，未触及结节。西医诊断:桥本氏甲状腺炎;中医诊断:瘿病，气滞痰凝、肝火上扰证。治以疏肝理气、清热化痰法，方药组成:浙贝母30g，瓜蒌50g，清半夏15g，夏枯草20g，重楼10g，石菖蒲12g，郁金30g，远志10g，太子参20g，茯神30g，五味子20g，酸枣仁30g，香附20g，川芎20g，柴胡15g，佩兰30g，甘草10g，丹参20g。7剂，水煎，每日1剂，分早晚温服。照常服用西药。2015年8月13日二诊，患者自诉颈部肿胀减轻，仍有眼睑浮肿，心慌、汗出，多梦较前好转，时有乏力。舌尖红，苔薄白略腻;脉弦略数。甲功:TSH0.0038μIU/mL，FT322.55pmol/L，FT430.96pmol/L，TPOAb511.56IU/mL，TGAb49.78IU/mL。上方浙贝母加至40g，夏枯草加至30g，去佩兰、五味子，加合欢皮30g、合欢花30g、三棱10g、莪术10g、黄芩10g。7剂，煎服法同前。嘱患者继续服用西药，忌食黏滑之品。2015年08月20日三诊，患者自觉颈前瘿肿缩小，心慌，返酸，眼睑浮肿减轻，仍有腹痛，泻后痛暂减。舌红，少苔，色白略腻;脉弦略数。上方去合欢花、三棱、莪术、丹参、黄芩，加苦参20g、白术15g、白芍15g、防风20g、陈皮10g、肉豆蔻20g。7剂，煎服法同前。后此患者随诊1年余，症状明显好转，西药逐渐减至最小用量。

作者简介:孙伟娟，女，33岁，硕士，主治医师。研究方向:中医药治疗内分泌疾病。