基本资料

冯某，女，66岁，退休工人。既往有冠心病病史，曾行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）支架植入术。余健康情况一般。

发病过程

患者于2020年1月24日开始出现咳嗽、发热等症状，后渐加重出现气促，服药后（具体不详）缓解不明显。2月4日行胸部CT示肺部感染，于2月8日入院治疗，但病情仍加重，2次查新型冠状病毒核酸检测均阴性。于2月17日转入武汉市汉口医院，临床诊断“新型冠状病毒肺炎(重症)”。转入后经西医常规给予莫西沙星抗感染、奥司他韦抗病毒、甲强龙抗炎症反应，发热已退，但气促仍较明显，动则加重，血氧饱和度偏低。入院血常规提示白细胞计数9.60×109/L，淋巴细胞绝对值1.40×109/L，中性粒细胞绝对值7.60×109/L。2月19日新冠病毒核酸检测阳性。

首诊证候

2月20日（患者入院后第3天）首诊：患者神清，稍倦怠，无发热，活动后气促，维持鼻导管中流量吸氧，偶有咳嗽，无痰，口干明显，自觉舌头干裂状，无口苦，怕光，胃纳差，大便正常，夜眠差。面色稍暗，眼睑淡红，四末稍凉，腹软。舌淡稍暗略嫩、少津，苔少，脉沉细。

辨证论治

病机诊断：邪毒犯肺，耗伤气阴。

治则治法：扶正补肺，解毒养阴。

处方：四逆汤加减。

方药：熟附子10g，干姜15g，炙甘草20g，金银花10g，皂角刺10g。

服法：颗粒剂冲服，1剂分早晚2次，热水冲服。

随诊过程

2月22日二诊：患者诉服药后精神好转，仍有气促，但口干较前减轻，咳嗽缓解，胃纳稍好转，大便通畅，睡眠仍差。舌淡稍暗略嫩、少津，苔少，脉沉细。

处理：效不更方，守方续服。

2月24日三诊：患者诉服药后精神好转，气促减轻，口干已明显缓解，胃纳明显改善，大便通畅，睡眠较前改善。舌淡稍暗略嫩，较前有津液，苔少，脉沉细、较前稍有力。

处理：效不更方，守方续服。

2月26日五诊：患者诉服药后原本病情稳定，今日凌晨突然出现明显头痛，难以睁眼，怕光，气促已明显减轻，口干明显缓解，胃纳可，大便通畅，睡眠较前改善。舌淡稍暗略嫩，较前有津液，苔少，左寸略浮，余脉仍偏沉细，但较前有力。2月25日胸部CT提示双肺感染，考虑病毒性。

处理：患者没有明显诱因出现了症状变化，结合治疗过程和脉象变化，考虑为正气来复，邪气从表外排的表现，治疗宜顺势而为，改予葛根汤开表散寒止痛。

处方：葛根30g，生麻黄10g，桂枝15g，赤芍15g，生姜15g，大枣15g，炙甘草15g。

服法：颗粒剂冲服，1剂分早晚2次，热水冲服。

2月28日七诊：患者前日服药后头痛、眼痛均已缓解，续方1剂至今日。目前活动后略气促，轻度口干，已无其他明显不适，胃纳可，大便通畅，睡眠已改善。舌淡稍暗略嫩，苔薄白，左寸浮已消失，脉沉细。

处理：患者外排之表寒已解，仍正气虚损，改以四逆汤加减继续扶正，助邪外排。

处方：熟附子10g，干姜15g，炙甘草20g，金银花10g，皂角刺10g。

服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。

后观察数日，病情一直稳定，持续好转。

3月6日复查胸部CT示病灶较前有所吸收。

按语

证候特点：本案例患者病程已近1个月，临床以气促和口干为主，尤以口干表现明显，舌头如干裂状，一直难以缓解，而临证表现倦怠、纳差、舌淡稍暗略嫩、少津、苔少、脉沉细等为一派虚象。

病机分析：患者年事渐高，受疫疠邪气侵袭后发病，正邪交争近1个月之久，正气耗伤，气阴两伤，且仍有邪毒稽留体内，此时口干主要因为气阴耗伤引起。邪毒稽留亦影响肺司宣发肃降之职，故仍见气促；正气耗伤，故见倦怠、纳差、舌淡稍暗略嫩、少津、苔少、脉沉细等虚象。

治疗思路：考虑患者年龄及病程已近月余，当扶正为主，给予四逆汤加减，温补阳气，从阳化阴，使津液能够升腾，故药后口干缓解迅速，气促也逐步缓解。在治疗过程中患者出现了头痛、眼痛等变化，则从诱因和脉象入手，仔细甄别，考虑为正气渐充，邪毒欲外散之势，病势为顺，故给予葛根汤助力透邪，一剂即获效，病情得以稳定向愈。

临证启发：新型冠状病毒肺炎的发病及演变规律虽有其自身特点，但仍未离中医阴阳、五行、虚实、表里等基本规律，临证辨治，仍需“首辨阴阳”，分清在表在里和属虚属实，而不宜仅着眼于“病毒”邪实之一面。我们在临证时把重症患者的辨证简化为虚实两大类，即为“执简驭繁”之法。对于危重症、中后期的患者，尤其要顾护本气，若本气尚存，亦当扶正以泻实；若本气大虚，则当但扶其正，听邪自去，治以大补元气，方可鼓舞正气，稳定病情。

另外一点，“邪之来路，即邪之出路”。邪毒外排总以由里出表、由阴出阳为路径，若用药过程中出现太阳表证或邪气以出汗、皮疹、痰液、大小便等方式外排，当知可能是经治疗后正气渐充，邪气欲外排而正气不足，此时当详审证候，理清病机，顺势而治，自然可以托邪外达，转危为安。（颜芳）