从通便出发治心衰

发布时间:2013-11-29 00:00:00

  杨某,女,80岁,农民,2012年10月18日就诊。

  主诉:气喘,呼吸困难2周,渐加重,伴下肢水肿。患者有高血压病史30年余,血压常波动在160/100~150/95mmHg之间,常服降压零号、卡托普利等维持血压。近10年又患哮喘,每逢感冒、气候突变复发。

  诊时:喘促日久,心悸怔忡,动则喘咳,胸闷如窒,痰多泡沫,不能平卧,唇甲紫绀,肢体浮肿,尿少乏力,舌暗苔腻,脉细结代。入院后查:体温37℃,BP:180/100mmHg,双肺可闻干湿罗音,心尖区可闻及收缩期吹风样杂音。

  实验室检查:RT:WBC12.74×109/L,中性82.84%;肺CT:慢支,肺气肿,肺感染,肺纤维化,肺心病改变;ECG:窦性心动过速,HR:121次/分,S-T段异常,Ⅰ、Ⅱ、avF、Vs;B超:左室舒张异常,颈A硬化,斑块形成。予氨曲南、氨茶硷、地塞米松、川穹嗪治疗1周,呼吸困难时好时坏。患者要求服中药来诊。

  刻诊:喘促,心悸,下肢水肿,动则呼吸困难,出汗,唇面紫绀,肢冷,舌暗,脉结代。笔者详细询问陪床人员,方知7天未便,以前亦有习惯性便秘。因患者张口抬肩,气短喘促,呼吸困难,不能平卧,腹胀难忍。嘱停用西药,急则治标,以通腑平喘为主。先服通便灵、麻仁丸1天未效。改以益气润肠通便,方用调胃承气加红参30克冲服。

  处方:生大黄15克,芒硝10克(冲服),红参30克(冲服),炙甘草30克。

  余药水煎浓缩为150毫升,冲服芒硝、红参,顿服之。服药2小时后便通,患者呼吸平稳,腹胀亦消,自称一通百通,浑身轻松。续治以润肠通便。方用五仁丸加减。

  组方:火麻仁30克,郁李仁30克,柏子仁10克,松子仁10克,胡麻仁15克,瓜蒌仁20克,桃仁10克、杏仁10克,紫苏子10克,桔梗10克,枳实10克,白果仁15克。日一剂,水煎服。

  治疗2周,喘平腑通,唯仍觉动则气短,下肢水肿。改用防己黄芪汤合葶苈大枣泻肺汤。组方:黄芪100克,防己30克,葶苈子30克,大枣15枚,仙鹤草80克,红景天80克,制附子12克(先煎)。

  服用21周后,肿消,喘平,仍觉痰多不利,稍喘,动则喘剧。后以金水六君煎合防己黄芪汤合葶苈大枣泻肺汤,调理2月后,喘咳轻微,大便通调。

  按:肺主气,可呼吸,与大肠相表里,肠燥津亏,腑气不通,亦致肺气不利,宣肃失调,喘咳频发。《景岳全书·喘促》“实喘者有邪,邪气实也,虚喘者无邪,元气虚也。”虚喘责之于肺肾两虚,固阳不足,阴精亏耗而致肺肾出纳失常,且尤以肾虚为主。

  本病属肺肾两虚,水气凌心,多因喘促日久,由肺及肾,故病程较长,肺为气之主,肾为气之根,劳则耗气,动则喘甚,肺主出气,肾主纳气,气失摄纳,故见呼多吸少。卫气根于肾,肾阳虚则卫外不固而出汗,阳气不能温于外则肢冷,肺虚不能主气,故咳声无力。《证治准绳》“肺虚则少气而喘,后期肺之气耗,不能下荫于肾,肾元亏虚,肾不纳气,则喘促而已,故治宜补益肺肾,扶正固本。

  本例先期西医治疗显效甚微。中医从局部便秘出发,以局部调整体,腑通肺利,喘平肿消。考虑年高体弱采用调胃承气加人参,一剂而知。《素问·灵兰秘典论》说:“大肠者,传导之官,变化出焉。”大肠主津,小肠主液,《脾胃论》说:“由于小肠分清泌浊,吸收水液,参与人体的水液代谢。多余的水液入大肠,大肠在津。”若因劳倦内伤、年老病久、产后造成津液亏损,则致大肠失于滋润,肠腑枯燥,形成津亏便秘,肺气宣肃受阻,气喘不平。

  故首宜益气润肠通便治疗,后续采用《世医得效方》五仁丸重在补虚润肠,降气通腑,升降相宜,调畅气机,酌加配合防己黄芪汤;红景天、仙鹤草、制附子以扶正固本,益气利尿,消肿,减轻心脏负荷,方证相合,故有事半功倍之效。

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