中风起病急骤，病情变化迅速，可导致一系列神经功能缺损事件的发生，是致残率和致死率极高的疾病［1］。通腑泻热是中医药治疗中风的重要法则之一，可以开窍醒脑、减轻脑损害。现代医学研究发现，通腑泻热法一方面可以调节胃肠道功能，促进肠管蠕动，清除氨类、吲哚类等有害物质，预防和减轻应激性溃疡;另一方面可以调整血管通透性，降低颅内压，减轻脑水肿，促进血肿吸收，抑制缺血区炎性反应，改善神经功能［2－3］。近年来脑-肠轴的发现为研究通腑泻热法治疗中风等脑病的作用机制奠定了重要基础，从脑肠互动研究通腑泻热法治疗中风的作用机制受到广泛关注［3－5］。本文基于脑肠互动理论，以脑肠肽、肠道菌群为切入点，探讨通腑泻热法治疗中风的机制。

1脑肠互动是研究通腑泻热法治疗中风的理论基础“脑肠同病”是中风急性期的重要特征，中风病情严重程度与腑实便秘相关是中西医学的共识。系统评价结果显示，卒中后便秘的发生率高达48%，脑出血后便秘发生率甚至达到66%［6］，中、重度卒中发病12周内便秘的存在则强烈提示预后不良［7］。中风发生后阳明热盛，热与糟粕充斥肠道，结而不通，见腹胀、大便秘结。其现代医学机制为中枢神经受损，植物神经紊乱，肠道菌群失调，胃肠蠕动抑制，分泌液减少，肠道缺水导致便秘。

基于“六腑以通为用”确立的通腑泻热法是治疗中风的常用法则之一，目前已具有成熟的理论体系和广泛的实践基础。脑与肠密切相关，二者生理上相互依赖，病理上相互影响。脑居巅顶，内聚精微，藏而不泻;肠居下焦，传化糟粕，泻而不藏。中风后脑髓受损，脑主神明失职，大肠传化不利而致便秘，体内糟粕蓄积，浊气不降而上逆，浊气上逆，损伤脑髓，则形成恶性循环。从现代解剖学角度看，脑居颅内，与脊髓相连，通过椎管、椎间孔与腹腔相互影响，大便不通引起肠蠕动下降，腹腔压力升高，传导至颅，影响脑功能;大便传导障碍，毒素不能及时排出，血液有害物质蓄积，破坏脑内环境稳定，加重脑功能障碍。

通腑泻热法治疗中风的立意有三:一是通腑泻下，通降阳明，直折肝阳暴逆;二是上病下取，引导血热下行，缓解“血菀”;三是泻下祛瘀，推陈致新，使暴涨之风火痰瘀有其出路。泻下瘀热，增强胃肠蠕动，釜底抽薪，促邪外出，以此达到“上病下取”“脑病治肠”的目的。

2脑-肠轴是研究通腑泻热法治疗中风的重要桥梁胃肠神经病学研究已证实，胃肠道与中枢神经系统通过脑-肠轴相互关联，脑-肠轴作为脑肠互动的枢纽，是临床从脑治肠及从肠调节脑功能的基础［8］。中枢神经系统和胃肠道通过神经-内分泌网络联系起来，形成脑-肠轴;机体通过脑-肠轴之间的双向环路进行脑、肠功能调节，形成脑肠互动。脑-肠轴由中枢神经系统(CNS)、自主神经系统(ANS)和肠神经系统(ENS)等组成，各系统功能相互协调，包括下行和上行两条通路。从脑到肠的下行通路:CNS接收信息，整合后由神经-内分泌网络传到ENS或直接作用于胃肠道平滑肌细胞，改变胃肠动力，激活肠黏膜免疫，影响肠屏障功能，从肠到脑的上行通路:ENS通过神经、免疫、内分泌等通路将信息从胃肠道传递至脑，细胞因子、胃肠激素等经血液循环至丘脑，穿过血脑屏障，传递免疫、内分泌信号;ENS、迷走神经传入纤维传递至孤束核、弓状核和丘脑［9］。脑-肠轴把脑内分泌系统、肠神经平滑肌系统及免疫系统有机联系在一起，中枢神经系统通过影响胃肠激素的分泌及免疫功能影响胃肠功能;胃肠功能的异常又可通过胃肠与神经系统的共有激素与免疫系统影响神经系统。由脑-肠轴介导的信号在中枢和外周间的传递，是联系中枢神经系统疾病与外周的重要途径［10］。通腑泻热作为治疗中风的常用法则提示脑与肠之间存在密不可分的交互调控关系。中风后脑-肠轴联系通路紊乱，通腑泻热法可以通过调控脑-肠轴，调节脑肠互动，发挥治疗中风的作用。脑-肠轴联系中枢神经系统和胃肠道，为研究通腑泻热法治疗中风的作用机制奠定了重要基础。

3脑肠肽是研究通腑泻热法治疗中风的物质基础脑-肠轴各部分之间通过神经递质或肽类激素相互联系，维持机体神经-内分泌网络和内环境的平衡和稳定［11］。脑肠肽的分泌与分布是脑肠互动的主要表现形式，双重分布于胃肠道和脑组织，具有神经递质和激素作用［12］，参与多种神经系统疾病的病理过程，是脑-肠轴研究的物质基础。研究表明，中风病患者脑肠肽水平变化可导致胃肠排空延迟，引起一系列胃肠道症状，急性期出现的腑实证候可能与脑肠肽水平变化有关［13］。目前发现，胆囊收缩素(CCK)、胃动素(MTL)、胃泌素(GAS)与中风急性期腑实证密切相关［14］。CCK是一种典型的脑肠肽，以神经递质形式调节脑肠互动，脑内CCK直接作用于孤束核内的胃肠神经元，在延髓水平调节胃肠功能;肠道CCK作用于迷走传入神经元，刺激中枢神经，引起神经活动改变。CCK在中风腑实证形成过程中起重要作用，通腑法作用机理可能通过调节体内CCK水平而实现［15］。MTL和GAS主要分布于胃肠黏膜和中枢神经下丘脑、垂体、小脑，可以抑制胃排空，增强肠道运动。脑卒中后脑损伤或颅内压增高，组织缺血缺氧，胃肠蠕动减少，反馈性引起MTL和GAS分泌;全脑血流降低或者血肿刺激促使神经细胞异常分泌，在血脑屏障破坏时释放入血，血浆MTL和GAS水平明显升高［13－14］。已有研究证实，缺血性中风和出血性中风急性期痰热腑实证患者空腹血浆MTL水平较其他证型显著升高［16－18］，究其原因可能在于中风病引起MTL释放增多，胃运动停滞，导致痰热腑实证，痰热腑实证患者胃肠排空减慢，激发神经分泌反馈调节，机体释放更多MTL。

中风后神经-内分泌-免疫网络紊乱可表现为脑肠肽分泌改变，产生胃肠动力障碍，出现腑实证候。通腑泻热法可以增强胃肠蠕动，调节脑肠肽水平，而脑肠肽对中枢神经系统的生理病理过程发挥重要的调控作用，所以通腑泻热法调节脑肠肽水平变化可能是其治疗中风的重要机制之一。

4肠道菌群是研究通腑泻热法治疗中风的重要靶点肠道内微生物在脑肠互动关系中发挥着至关重要的作用。人体肠道内定植了数量众多、种类丰富的菌群，肠道微生物可以影响大脑功能和宿主行为［19］。肠道菌群与脑卒中紧密相关，大部分卒中危险因素以肠道菌群为媒介对机体产生不良影响［20］，而早期添加益生菌可改善中风患者营养状况及肠道功能紊乱，减少并发症，增强机体免疫力［21］。肠道微生物通过脑-肠轴对宿主的应激、免疫和情绪等产生重要影响，平衡的肠道菌群维持宿主健康，而失调则可导致中枢神经系统疾病。中风后脑-肠轴功能紊乱导致肠道菌群失调，脑组织结构变化通过推移、牵拉中线结构影响脑-肠轴上下行神经联系通路;神经-内分泌紊乱则引起肠屏障功能障碍、肠道免疫功能低下，导致肠道细菌易位、肠源性感染、菌群结构改变。此外，肠道菌群失调可影响脑-肠轴功能，加重中风病情，其机制为肠道菌群通过神经-免疫-内分泌通路导致脑-肠轴功能紊乱，肠黏膜细胞之间紧密连接下降，通透性增高，屏障功能破坏，大量内毒素易位进入血液，引起病情恶化。

通腑泻热法泻下攻积、清热泻火，药物进入胃肠道从而影响肠道微生物，可能改变肠道菌群的组成和结构，改善肠道内环境，促进微生态平衡，而肠道微生物则可以影响宿主大脑功能和行为。基于此，通腑泻热法改善肠道菌群可能是其治疗中风的又一重要机制。

5总结

中风患者的脑损害及其病情严重程度与腑实便秘密切相关。通腑泻热是治疗中风的重要法则，腑气一通，往往病情逆转，但通腑泻热治疗中风的机制目前仍是一个有待研究的问题。我们认为，脑-肠轴的研究进展可为破解这一问题奠定基础，机体通过脑-肠轴调节脑肠功能，形成脑肠互动，脑肠肽、肠道菌群在其中可发挥重要作用。今后研究可建立中风动物模型，通过观察排便作用、肠道菌群变化、肠道平滑肌收缩力改变等，研究通腑泻热方药对肠道功能、脑功能的影响，从脑肠互动、脑-肠轴角度，探讨通腑泻热治疗中风的分子机制，以期为脑肠相关疾病的防治研究提供新思路。

来源：中医杂志作者：李建香过伟峰傅淑平袁梦果刘云芳顾恒