血栓闭塞性脉管炎临证使用中药验方分析
发布时间：2018-11-12 00:00:00
加味桂枝附子汤治疗血栓闭塞性脉管炎初探
血栓闭塞性脉管炎是一种常见的周围血管病，患者多为年轻男性，以下肢夜间静息痛为主症就诊，疼痛持续整个病程。西医治疗多以激素抑制免疫，改善循环等为主。本病属于中医“脱疽”范畴，治疗多以温经散寒、活血化瘀、通络止痛等为主，代表方为阳和汤临证加减。笔者在临证中发现，脱疽病疼痛剧烈，阳和汤止痛效果欠佳，方中重用的熟地黄比较滋腻，阻碍脾胃运化水湿，患者服药后易出现纳差、腹泻等不适。门纯德老先生在其《名方广用》中介绍乌头桂枝汤治疗血栓闭塞性脉管炎，止痛效果显著。朱良春老先生擅用虫类药治疗风湿痹痛等疑难病。笔者借用门老、朱老的经验，临证使用加味桂枝附子汤治疗血栓闭塞性脉管炎，即易乌头为附子，加用白芍取芍药甘草汤之意，同时使用全蝎、蜈蚣加强解痉止痛效果。现分析如下。
１ 病机
《素问·举痛论篇》载：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《灵枢·痈疽》载“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热……则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，熏于五脏，脏伤故死矣。”指出血栓闭塞性脉管炎的根本病因是感受“寒气”，寒气内结，阳气大衰，不能达于四肢，故手足逆冷，麻痹不仁。“寒气入经”伤于“营血”，卫气归之，而不得复反，而致营卫失调，气机不通，不通则痛，阳气不能通达肢体末端，故肢冷。寒为阴邪，故疼痛入夜尤甚，不能入睡。长期无眠以致精血受损，津伤不能养筋，故而肌肉萎缩，下肢拘急，活动不利。寒气日久化热，而肉腐化脓，最终而病脱疽。因此，血栓闭塞性脉管炎的病机以寒为本，寒凝血瘀，最终化热为变。治疗当以散寒通络为主，活血化瘀为辅，变证化热时兼以清热托毒敛疮。
２ 方证及方药
桂枝附子汤出自张仲景的《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》，原方主治“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者”。原方组成：附子３枚，桂枝４两，生姜３两，大枣１２枚，炙甘草２两。后人临证发挥用于治疗各种痹证、痛证、产后风等。此方与桂枝加附子汤相比，重用附子３枚。附子大辛大热，重用可使其药力直达病所，扶阳而散寒止痛。
桂枝附子汤中无白芍，笔者结合血栓闭塞性脉管炎“寒伤营”的病机，加入了白芍，目的有三：一取桂枝汤之意，调和营卫，桂枝辛甘入卫分，可散表寒，白芍酸收入营分，可养营血；二取芍药甘草汤之意，可缓解血管、肌肉痉挛，达到止痛的效果；三合炙甘草、大枣酸甘化阴，防附子、桂枝之燥太过。血栓闭塞性血管炎病程较长，虫类药乃血肉之品，有情之物，性喜攻逐走窜，通达经络，搜剔疏利，又和人类体质接近，容易吸收，且效宏力专，故于方中加入全蝎、蜈蚣两味虫类药。其中全蝎，辛平、有毒，具有解痉止痛、攻毒散结的功效；蜈蚣，辛温有毒，亦具有镇痉、止痛、解毒功能。两药合用，即著名方剂止痉散，其祛风止痉、止痛作用强。具体方药如下：炮附片３０ｇ，桂枝４０ｇ，生姜３０ｇ，大枣３０ｇ，炙甘草２０ｇ，白芍２０ｇ，全蝎１０ｇ，蜈蚣２条。综上所述，加味桂枝附子汤全方辛酸并用，寒热相伍，散收相成，祛邪而不伤正，有通阳开痹、逐寒止痛之效。
３ 典型医案
患者，男，４１岁，２０１８年１月就诊。３个月前左足受寒后出现足趾坏死疼痛，夜间静息痛，无法入睡。刻下症：左足趾有冰凉感，刺痛明显，夜间尤甚，无法入睡，左足第５趾端发黑坏死。诉换药时，足趾坏死处吹风疼痛加剧，微恶寒，无汗，口干不欲饮，无胸闷不适，纳可，二便调。舌淡暗，苔白稍腻，脉细涩。西医诊断：血栓闭塞性脉管炎。中医诊断：脱疽（阴寒证）。予以加味桂枝附子汤加减。处方：炮附片３０ｇ，桂枝４０ｇ，生姜３０ｇ，大枣３０ｇ，炙甘草２０ｇ，白芍２０ｇ，全蝎１０ｇ，蜈蚣２条，黄芪６０ｇ，白术３０ｇ，炒麦芽３０ｇ，７剂。二诊，诉疼痛明显改善，夜间可入睡２ｈ，足部皮温转暖，足趾坏死处开始流脓，胃纳好转。舌淡暗，苔薄白，脉细涩。处方调整如下：炮附片５０ｇ，桂枝４０ｇ，生姜３０ｇ，大枣３０ｇ，炙甘草２０ｇ，白芍２０ｇ，全蝎１０ｇ，蜈蚣２条，黄芪１２０ｇ，白术３０ｇ，炒麦芽３０ｇ，麻黄１５ｇ（嘱患者如服药后出汗，麻黄减少至５ｇ），７剂。三诊，诉服用二诊方后第３日时全身汗出，足部疼痛若失，夜间开始疼痛，可入睡５ｈ，无口干，左足趾坏死足趾脱落，红色肉芽生长，有少许黄白色分泌物。舌淡，苔薄白，脉弦涩。去麻黄、炒麦芽，炮附片增加至６０ｇ。半个月后复诊，诉溃疡愈合，足趾夜间偶有疼痛，睡眠可。附子减少至３０ｇ，再服２周。
按语：患者足趾受寒后出现溃疡坏死、疼痛，外寒入里，寒凝血瘀，以致足趾坏死，为典型的脱疽阴寒证。方用加味桂枝附子汤，结合患者胃纳差、苔白腻等脾虚湿阻之象，加用黄芪、白术、炒麦芽健运中土。二诊疼痛明显好转，足趾坏死处流脓，此乃阳气来复，阴疮转阳之征兆，故加用麻黄温阳散寒通络。服药后患者汗出，故麻黄减少至５ｇ，取其宣通经络之意；同时加大熟附子剂量温阳散寒，大剂量黄芪益气排脓。本病治疗过程中，附子用量最高达６０ｇ，众多医家畏附子毒性如虎，附子的主要毒性为生物碱，通过久煎可破坏其毒性，一般需煎煮１ｈ。笔者应用附子的经验概括如下：临床应用熟附子，嘱咐患者久煎２ｈ，同时加用炙甘草２０～３０ｇ解毒；如需长期服用附子，用量在３０ｇ以下；服用半年以上者，定期复查肝肾功能。黄芪是疡科常用药，《神农本草经》载：“黄芪，味甘，微温，无毒。主痈疽，久败疮，排脓止痛……补虚，小儿百病。”中医外科内治法常用消、托、补法，在外科疾病中，应用大量剂黄芪，可以更好地起到益气托毒排脓的作用，有利于溃疡伤口的愈合。本案患者足趾溃疡坏死，初诊有体表虚恶风表现，故使用６０ｇ黄芪益气固表，托脓外出；二诊时脓液外流，正气得复，故黄芪加量至１２０ｇ，一鼓作气，托脓敛疮。
来源：中国民间疗法作者：黄春发周毅平
血栓闭塞性
１ 病机
《素问·举痛论篇》载：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《灵枢·痈疽》载“寒邪客于
２ 方证及方药
３ 典型医案
患者，男，４１岁，２０１８年１月就诊。３个月前左足受寒后出现足趾坏死疼痛，夜间静息痛，无法入睡。刻下症：左足趾有冰凉感，刺痛明显，夜间尤甚，无法入睡，左足第５趾端发黑坏死。诉换药时，足趾坏死处吹风疼痛加剧，微恶寒，无汗，口干不欲饮，无胸闷不适，纳可，二便调。舌淡暗，苔白稍腻，脉细涩。西医诊断：血栓闭塞性
按语：患者足趾受寒后出现溃疡坏死、疼痛，外寒入里，寒凝血瘀，以致足趾坏死，为典型的脱疽阴寒证。方用加味
来源：中国民间疗法作者：黄春发周毅平
