中医对心脏支架或搭桥术后的辨证施治方药分析

发布时间：2020-04-16 00:00:00

李庆海治疗心脏支架或搭桥术后心系病经验

随着人们生活水平的提高，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）发病率呈上升趋势，中老年人发病率较高。西医治疗冠心病多为药物和手术方法，大多患者行心脏造影或冠状动脉CT检查显示血管狭窄70%以上，建议行冠状动脉内支架植入术。此法解决了危重心肌缺血患者的梗死问题，降低了病死率。但手术亦存在局限性，尤其是心脏支架或搭桥后的并发症处理较为棘手[1]。研究表明，心脏支架术后并发症发生率达10.67%，部分患者出现术后冠状动脉再狭窄、术后焦虑抑郁及药物不良反应[2]。随着冠心病术后中医治疗的研究，中医治疗疗效也日渐凸显出优势。

李庆海教授，河南中医药大学博士研究生导师，第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医40余载，从事心血管疾病临床研究多年，擅长中西医结合治疗冠心病术后心系诸症。笔者有幸跟师学习，受益良多。现将李庆海教授治疗心脏支架或搭桥术后心系病的经验详述如下。

1中医对心脏支架或搭桥术后的认识

冠心病支架或搭桥术后出现的心系症状属中医“胸痹”“心悸”“真心痛”等范畴。其病位在心，为本虚标实之证，多由外邪侵袭、情志失调、年老体衰等导致；张仲景《金匮要略》以“阳微阴弦”高度概括了其病机[3]；治法有活血化瘀、益气补血、调整脏腑阴阳等。部分心脏支架或搭桥术后患者反复出现气短、乏力、心前区憋闷疼痛等症状，甚至症状较术前加剧。李庆海教授认为术后诸症反复出现或加重的原因主要有3个方面，其一，术后气血耗伤，机体虚弱易感受外邪，邪盛气虚导致病情加重；其二，患者术后症状缓解后，存在饮食不节、嗜食肥甘厚味、不忌烟酒，导致肥胖、痰湿内盛等问题，使病情加重，缠绵难愈；其三，患者心脏支架或搭桥术后出现过度焦虑、抑郁症状，长期致病。谢小强等[4]认为术后血液的异常状态未发生本质改变，易再次造成冠状动脉慢性狭窄，引起心前区憋闷、疼痛等症状；术后患者气血大伤，出现面色发黄、头晕、心悸、失眠、盗汗等症状，且“宗气不足”，出现气短声低，动则汗出，脉搏无力或心律失常等症状。

冠心病术后病机为本虚标实，气、血、阴、阳虚为本虚，痰饮、湿浊、瘀血为标实。李庆海教授认为该病可由气虚、阴虚、气滞、痰浊、瘀血、热毒致病，既可单独致病又可兼夹致病。气虚则无力推动机体津血正常运行，久之产生痰饮、瘀血，痰瘀互结，化为热毒。气虚、痰瘀互结为冠心病术后心系病的关键病机，治疗应以补气化痰、祛瘀解毒为大法。

2中医对心脏支架或搭桥术后的辨证施治

李庆海教授受《金匮要略》中瓜蒌薤白半夏汤的启发，自拟冠脉宁通方，方药组成为黄芪片、瓜蒌、酒薤白、法半夏、白术、枳实、陈皮、绞股蓝、丹参、红花、黄连片、三七粉、水蛭粉等。该方主要用于治疗冠心病术后气虚、痰瘀互结兼有热毒者，可有效治疗冠心病术后患者心前区疼痛，长期规律服药还可防治支架术后再狭窄。治疗时可辨证加减用药，治疗不同证型的心系病证，并不拘于气虚、痰瘀互结兼有热毒证。李庆海教授认为冠心病术后病位在心，与五脏六腑相互影响，治疗上注重顾护脾胃，兼调心肝。脾为生痰之源，脾失健运，痰浊痹阻胸阳，胸阳不振，阻滞气机，久则致瘀，致心脉痹阻，因此痰瘀互结亦是心脾病理上相互影响的一种体现，脾胃和，则心自安。

3方药分析

李庆海教授临床常以黄芪补气调动机体气血运行，用量可达40～100g。术后气伤血耗易发生气虚血瘀、心脉痹阻，气虚无以化津液，聚湿成痰，久之痰瘀互结致病。现代医家岳美中治疗冠心病亦重用黄芪、薤白之品[5]，两药补而不滞，温而不凝，使瘀血祛，新血生。瓜蒌化痰散结，理气宽胸；法半夏辛温通阳，燥湿化痰；瓜蒌、法半夏同用加强燥湿化痰、散结之功；白术益气健脾祛湿；枳实理气化痰；陈皮健脾，理气化痰，可解黄芪补气太过，致胸憋闷之弊端。白术、枳实、陈皮合用可祛痰邪，复脾运；红花活血化瘀止痛；丹参、当归凉血祛瘀；红花、丹参合用加强活血化瘀之功；绞股蓝健脾益气、化痰，为治疗气虚兼血瘀胸痹之良药；水蛭粉具有化瘀利水作用，适用于冠心病术后肢体水肿兼有瘀象的患者，用量1～2g[6]；黄连性寒凉，具有缓解黄芪、半夏温燥之功。全方扶正兼祛邪，补而不过，滋而不腻，清而不寒，诸药合用，共奏补气活血、祛瘀解毒之功。现代药理学研究表明，黄芪有保护心血管细胞，稳定及改善冠状动脉血流作用，能降低血小板聚集，稳定斑块[7]；红花增加冠状动脉血流量，减轻心肌缺血[8]；绞股蓝有降低血脂、强心作用[8]，是中老年人防治心脑血管病的有效中药。

4典型案例

患者，男，64岁，2018年5月11日初诊。主诉：发作性心前区憋闷疼痛3年余，加重1年余。现病史：患者3年前劳累后出现心前区隐痛，休息后可缓解，未予治疗。1年后频发心绞痛，3个月前出现胸闷、剧烈胸痛，疼痛程度较前加重且持续时间延长，于当地医院查冠状动脉造影示：左主干可见斑块，末端局限狭窄60%，累及前降支及回旋支开口；前降支中段节段性狭窄95%；回旋支散在斑块，钝缘支弥漫性狭窄80%；右冠状动脉近段闭塞。后行心脏支架植入手术，植入支架4枚。既往史高血压3年，最高达145/90mmHg(1mmHg=0.133kPa）；轻度脂肪肝8年，平素口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀等药物。刻下症：心前区憋闷疼痛，伴喉咙发紧，气短，活动后明显加重，双下肢酸沉无力，口干口苦，偶有头晕、耳鸣，记忆力下降，纳眠可，二便调，舌质暗红，苔薄白腻。西医诊断：冠心病；高血压Ⅰ级。中医诊断：胸痹，证属气虚兼痰瘀热毒。治以补气兼化痰，活血祛瘀，清热解毒。方药组成：黄芪50g，麸炒白术20g，瓜蒌20g，酒薤白30g，法半夏9g，枳实10g，丹参30g，红花10g，黄连片10g，桂枝6g，羌活10g，三七粉3g（冲服），水蛭粉2g（冲服），14剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。

2018年5月24日二诊：诸症较前缓解，运动及劳累后轻微胸闷，休息可自行缓解，仍气短，头晕，耳鸣，纳眠可，二便调，舌质暗，苔薄白，脉细滑。守上方黄芪加至80g，红花加至20g，桂枝加至10g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。

2018年6月14日三诊：运动后无胸闷胸痛，情绪波动时偶有胸闷，气短明显减轻，偶有头晕、耳鸣，纳眠可，二便调，舌质暗淡，苔薄白水滑，脉弦细滑。守上方黄芪加至90g,14剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。

2018年7月2日四诊：诉胸闷胸痛、气短未再发作，诸症好转，无肢体乏力，纳眠可，二便调，舌质暗淡，苔薄白稍腻，脉弦滑。继续守方服用，嘱患者上述药量减半，每2～3日服用1剂巩固治疗。

随访至今，患者上述诸症好转，病情平稳，近1年内活动锻炼均未诱发心绞痛及其他不适症状，且血压状态平稳。2019年7月27日于当地医院查冠状动脉CT示：左冠状动脉主干无斑块，未见异常狭窄，右冠状动脉主干可见支架植入，管腔未见狭窄，回旋支及钝缘支轻度狭窄，后降支动脉圆锥支、内壁尚光滑，管腔未见狭窄和扩张。

按语：本例患者行冠心病支架术后仍反复出现心绞痛及其他不适症状，经服用西药控制无效，李庆海教授予以自拟冠脉宁通方去陈皮，加桂枝、羌活治疗。方中以大量剂黄芪扶正，兼活血化瘀，理气宽胸；与清热解毒药物配伍，扶正祛邪；少量桂枝可温阳化气，推动血液循环，改善肢体怕冷症状；羌活具有止痛的作用，现代药理学研究表明，羌活可增加心肌营养性血流量，改善心肌缺血，缓解心绞痛[8]。