失眠“重度抑郁症”辨方证

发布时间:2014-11-07 00:00:00

卫某,女,56岁,2013年10月10日初诊。

主诉:失眠1月余。患者在综合医院诊断为“重度抑郁症”,一直服用“三辰”等安眠药,每晚仅能睡2小时左右,夜间惊醒10余次,烘热汗出。

来诊时心情抑郁,精神紧张,恶风寒,左侧偏头痛、牙痛,心烦,口干口苦,心慌,耳鸣,乏力,两小腿发凉,纳差,二便调,舌淡红苔白根腻,脉弦。3年来体重下降30余斤。

辨六经:太阳少阳阳明太阴合病。

辨方证:柴胡加龙骨牡蛎去大黄铅丹加花粉远志菖蒲汤证。

方药:柴胡12克,黄芩10克,姜半夏15克,党参10克,炙甘草6克,生龙牡各15克,桂枝10克,茯苓15克,天花粉10克,远志10克,菖蒲10克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服,日1剂,并嘱停服西药。

10月17日二诊:服上药后失眠明显好转,已停服安眠药,每晚能睡5~6小时,耳鸣减,足凉已,口苦已,但仍心悸,口干,左侧偏头痛,尿频,夜尿1~2次;舌红苔白根腻,脉细。

上方加苍术15克,增姜半夏为30克,7剂,水煎服,日1剂。

10月31日三诊:眠可,心悸减,口干已,夜尿1次,尿频不明显,左侧偏头痛较前减轻,枕骨处自觉鸣响,纳少,舌自感灼热,夜间明显,汗出不多。舌暗苔白腻脉细。

上方去姜半夏,加清半夏15克,白芍10克,吴茱萸10克,生石膏45克。7剂,水煎服,日1剂。

后随访,继服前方7剂,诸证已不明显。

按:本案先辨六经、继辨方证,初诊根据患者恶风寒、烘热汗出、头痛,此为太阳表证。耳鸣之辨,或为少阳郁热或为水气上冲;结合纳差,牙痛,心烦,口干口苦,当为半表半里的阳证,即少阳病之小柴胡汤证。结合乏力、腿凉,心慌可辨为太阳太阴、外邪里饮之苓桂术甘汤证。

失眠、焦虑、抑郁、烘热汗出,此为太阳阳明合病之桂枝甘草龙骨牡蛎汤证;加花粉清热止渴,针对阳明热;加菖蒲、郁金安神定志解郁,故辨方证为柴胡加龙骨牡蛎去大黄铅丹加花粉远志菖蒲汤证。

嘱停服西药,一则防止药物之间的相互作用,影响汤药疗效;二者西药安眠药副作用颇多,药物依赖后更难入眠。

二诊症状明显好转。仍心悸、口干,出现尿频,此为饮重、水气上冲,故加苍术利湿,主治太阴;结合头痛、心悸,为外邪未解,取苓桂术甘汤之意,以解表化饮;增半夏加强降逆化饮之功。

三诊诸证减轻,仍有头痛。顽固性偏头痛多属外邪里饮,饮邪上冲所致,故加白芍,合桂枝以解表,兼调和营卫;加吴茱萸温化寒饮,又加生石膏清阳明之热,兼以佐治吴茱萸之热。

胡希恕常以吴茱萸、生石膏寒热并用,治疗顽固性头痛、偏头痛,效果甚好,当然,所治之证必当有饮逆之象,又有阳明热象,以温中降逆去饮兼清标热。

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条,伤寒八九日,病已传少阳,医者误用下法,症见胸满,则知柴胡证还未罢。湿热上结,故烦惊而小便不利。胃不和,邪热扰神明故谵语。水气外溢,故一身尽重而不可转侧。

总之,本方以小柴胡汤去甘草扶正达邪、和解清热为主,加桂枝降冲、茯苓利水、大黄泻下、龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神,用于小柴胡汤证而见气冲心悸,二便不利,烦惊不安者。

此外,因本方主治“烦惊、谵语”之症,中日友好医院冯世纶教授常用于治疗精神不安、焦虑、狂痫病等精神疾患。应用时,常根据病情需要加炙甘草,取小柴胡汤之意。去铅丹,因其有毒;或加苍术,兼治太阴,外邪里饮,取苓桂术甘汤之意;或易大黄为生石膏,用于阳明病仅现外证,而腑未实者……

通过归类六经(太阳少阳阳明太阴合病),扩大了本方的应用范围,故本方可看做小柴胡汤合苓桂术甘汤(去苍术)合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加大黄。临床中凡符合上述方证,均可考虑应用。

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