李某，男，47岁。

　　主诉：腹胀、腹痛1周。伴见大便偏稀，1日2~3次，量少不畅；排气少，自觉有气上攻胃脘、两胁。腹部怕凉，喜暖；语音重浊，神色不衰。查体：腹壁软，弥漫性压痛，无固定压痛和反跳痛。舌根苔白厚腻，脉紧数。

　　既往有糖尿病史，7年前因腹腔肿瘤手术继发肠粘连，行肠粘连松解术。

　　辨证：阳明病（寒积肠腑）。以大黄附子细辛汤加味治疗。

　　处方：当归20克，川芎12克，香附20克，木香10克，槟榔12克，厚朴15克，炒枳实15克，大黄12克，制附片12克（先煎40分钟），细辛10克。3剂，水煎服。

　　复诊：3剂服完，感觉腹中气降，不再上攻，腹胀、腹痛明显缓解，大便畅。因嫌药苦，不愿再服。

　　按：笔者记得一位中医前辈说过：“腹痛，非寒即积。”本案就很典型，既有腹胀、腹痛，气上攻，排气少，大便不畅，舌根苔厚腻等“肠积”的表现；又有腹部怕凉的“肠寒”表现；但脉紧数，提示是一个实证无疑，所以大胆运用散寒、理气、通腑法。

　　以前临床，笔者看见病人腹部怕凉，大便稀，一定会觉得是太阴脾家虚寒证，会首先想到使用四逆辈，绝对不敢“通因通用”。但现在认识到从脉象可以判断用药，感觉踏实不少。

　　另外，结合病人的肠粘连病史，本次发病考虑或与此病有关，可能是一个不全梗阻。提示医生临床时要详细问诊，仔细体察患者病情变化。