咳血，又称咯血。指咳嗽时，血自肺中经气管咯出，或纯血鲜红，或痰血相混，均称为咳血。主要由于外邪犯肺，或阴虚火旺，而致肺络受损，血溢气道，咳嗽而出。

　　辨治方药

　　中医辨治咳血一证，一般分为风寒犯肺、风热犯肺、燥气犯肺、肝火犯肺、肺肾阴虚、气不摄血等7种类型进行论治。咳血为病，总以肺为主。肺为华盖，主气，故表邪易犯，气郁化热；肺为储痰之器，痰热蕴结，难免咳喘气逆；肺为金脏，火克金，阴虚火旺，每灼伤肺脏。总之，肺为娇脏，肺络易损，表邪犯肺、痰热壅肺、阴虚火旺，皆可损伤肺络而致咳血。而从临床实际来看，外感咳血，以痰热壅肺者为多；杂病咳血，以阴虚火旺型为多。且两者有时还常在一个患者的病程中，先后交替出现。

　　痰热壅肺

　　咳嗽反复发作，日久不愈，每感外邪即发，咯吐浓痰，痰中夹血，或咳吐鲜血，间夹泡沫，初起常有寒热、头痛等表证，舌红苔黄，脉数或弦。治宜清热化痰，宁嗽止血。

　　基本方药：柴胡、法夏、侧柏叶、阿胶（烊化）、炒苏子各10克，黄芩、冬瓜子（打碎）各15克，鱼腥草、芦根各30克，甘草6克；水煎日服1剂，分3次饭后1小时服。

　　方解：方中主以黄芩、鱼腥草、芦根、冬瓜子，清热化痰，抗肺部感染；辅以侧柏叶清痰止血，阿胶滋阴止血；半夏、苏子祛痰降气，柴胡疏表邪、清郁热，甘草止咳和中，共为佐使。

　　加减运用：咳喘剧者，选加麻黄、杏仁、桑白皮、葶苈子等；表寒重者，选加苏叶、荆芥；里热甚者，选加生石膏、知母、炒山栀；咳痰不爽者，选加川贝、瓜蒌；咯脓血痰而腥臭者，选加蒲公英、桃仁、薏苡仁、桔梗、虎杖等；咯血多而不止者，选加孩儿茶、白及、仙鹤草等；气逆甚者，去柴胡，选加代赭石、旋覆花；气虚者，去苏子，选加党参、太子参、黄芪等；阴虚者，减法夏，选加麦冬、百合、生地、天门冬、南沙参等；结核病患者，加百部、丹参等。

　　肺肾阴虚 

　　咳嗽痰少，口咽干燥，痰中带血或反复咳血，常伴有五心烦热，颧红，午后潮热，盗汗等症，舌红苔少或苔黄而干，脉细数。治宜养阴清热，凉血止血；可选用百合固金汤加减。

　　基本方药：百合、生地、白茅根各18克，玄参、麦冬、白芍各15克，川贝、黄芩、当归、阿胶、侧柏叶各10克，甘草6克。

　　方解：本方为百合固金汤加减而成，原方中百合、麦冬滋阴润肺，生地、玄参养阴滋肾清虚热，白芍、当归养血柔肝，贝母、甘草化痰止咳；原方中桔梗，因其性升提，恐不宜于咳血，故多去之。加黄芩、侧柏叶清肺泻火、凉血止血，加阿胶养血止血，加茅根生津止血。

　　加减运用：潮热甚者，选加地骨皮、白薇、鳖甲、胡黄连、秦艽；盗汗多者，选加生牡蛎、浮小麦、黄柏、地骨皮；肾阴亏损证明显者，加龟板、知母、黄柏；兼气虚乏力者，加黄芪、太子参、仙鹤草；肺结核咯血表现为阴虚火旺者，加百部、丹参、白及。

　　验案举隅 

　　陈某，男，56岁，农民，浏阳市人，2011年9月27日初诊。

　　患者主诉恶寒、咳喘、咯吐血痰一周。患者曾咳喘、咯血反复发作6年之久，多于感冒后发作，病情加重。经多次住院诊疗，曾诊断为“支气管扩张并感染”，“慢性肺脓肿”，“慢性支气管炎”，“高血压”等。近日因外出旅游感受风寒后出现恶寒、咳喘、咯吐痰血等症，先在当地医院门诊治疗4天，后又急诊室输液观察治疗2天，咳喘未见明显缓解，咳吐痰血反而加重，遂来我处就诊。刻诊：咳嗽频频，微有喘促，咳吐泡沫，痰涎带血，间有鲜红纯血咯出，伴有微恶风寒，午后潮热，口苦咽干，胸闷微痛，食欲减退，便干尿黄等，舌苔黄腻，脉弦细。

　　辨证：表邪未解，痰热内盛，肺络受损。 

　　治法：清热化痰，宁嗽止血，解表宣肺。

　　方药：柴胡、法夏、杏仁各10克，阿胶（烊化分2次冲服）、炒苏子、浙贝各12克，黄芩、侧柏叶、桑白皮、冬瓜子（打碎）各15克，鱼腥草、蒲公英、芦根各30克，麻黄、甘草各6克；7剂，水煎日服1剂，日服2次。

　　二诊（10月4日）：恶寒、潮热已解除，咳喘减轻，已有3天未见咳吐纯血，但仍痰中带血，气短乏力，咽干口苦，便溏纳差；舌苔薄黄，脉弦细。  

　　辨治：表邪已解，肺气得宣，但痰热未清，痰血未止，且气阴亏虚，初诊方去麻黄、杏仁、桑白皮，加山药、麦门冬各15克，薏苡仁30克，续服7剂。

　　三诊（10月11日）：咯吐痰血明显咳减少，咳痰不爽，咳痰中偶带少量血丝，精神改善，食欲增加，口干思饮，大便干，2天1次，舌干少津，苔薄黄，脉细微数。

　　此为痰热渐清，余热尚存，阴津不足。续予滋阴清热，润肺宁嗽法。

　　方药：百合、生地各20克，百部、玄参、麦冬、南沙参、矮地茶各15克，川贝、黄芩、侧柏叶各10克，当归、甘草各6克；7剂，水煎日服1剂，早晚2次饭后1小时服。

　　上方服后，咳嗽、咯血皆愈。当年年底，患者又因感冒后咳喘前来就诊，也未见有咯血，服解表宣肺，清痰止咳方5剂而愈。

　　按  本例显系因外感引发支气管扩张宿疾而致的咳血，虽经用抗菌消炎、止咳止血的西药治疗数日，未见明显疗效。余初诊时，根据辨证为外邪引发宿疾，表里同病，即表邪闭郁，肺气不宣，痰热壅盛，肺络受损。治宜解表宣肺、清热化痰、宁嗽止血，以上述所列治疗痰热壅肺咳血方加味治之，加麻黄以增强解表宣肺的作用，加杏仁、桑皮止咳平喘，加蒲公英以增清热及抗肺部感染的功效。二诊时，患者表证已解，咳喘减轻，咯血减少，病势缓解，患者气短乏力，口咽干燥，纳差便溏，系肺脾气阴之虚象，故去麻黄、杏仁、桑白皮，加麦冬、山药、薏苡仁，润肺健脾，补养气阴。三诊时，咳血已微，精神、食欲均明显好转，病势向愈，但已露咳血久后阴血亏损之证候，故续以百合固金汤加减，滋阴养血，润肺宁嗽，兼清余热，调治善后而愈，且疗效巩固。