病案：林某，女，50岁。初诊主诉失眠半年，经常彻夜不眠。现神情焦虑，疲倦貌，患者面部色黑，眠差，甚则彻夜未眠，虽然非常疲倦但无法入眠，需服用艾司唑仑片方能入睡，可睡三个小时左右，上午以及夜间自觉胸口烘热，后热气上冲，随之汗出而解，且伴有四肢麻木，小便短赤，大便偏溏，舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。诊断：失眠。辨证：阴虚内热，热扰心神，兼有痰饮。用知柏地黄丸加减。

处方：山药20克，山茱萸15克，熟地12克，泽泻、丹皮、茯苓、知母、黄柏、炙鳖甲(先煎)、陈皮各9克。水煎分3次服，每日1剂，共7剂。

二诊：诉服第2剂中药后即可睡7～8小时，从未有过如此香甜的睡眠，现已经停用西药，睡眠大致正常，烘热、汗出症状明显减轻，大便亦调，患者担心失眠反复，故而守方再进7剂。

体会：失眠一证，病因繁杂，方药亦多，每每遇见有些医生一见患者失眠则酸枣仁、夜交藤、合欢花、牡蛎、茯神等养心安神之品杂投，有药无方，效果可想而知，对于失眠的诊疗，临证一则抓主证，二则抓病机。两者相得益彰，可达执简驭繁之效。如此案患者失眠半年且伴有潮热汗出乃其主证，面部色黑，眠差，甚则彻夜未眠，潮热汗出，小便短赤，舌暗红，苔薄黄，可知其为阴虚内热，热扰心神。抓主证是直觉，可通过主证直接出方，而病机则全盘考虑，通过病机来加减方药。《冯氏锦囊·卷十二》云：“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰，则睡轻微易知。”故而采用知柏地黄丸滋阴清热，加用炙鳖甲退其上冲之热气，此患者大便偏溏且伴有四肢麻木、脉象弦滑乃因痰饮所致，故加用陈皮健脾化痰，加减变化照顾周全，故而临床疗效亦可。刘毅可