噎膈反胃中医详解
发布时间：2017-02-01 00:00:00
噎膈、反胃虽早在《黄帝内经》(以下简称《内经》)就有了记载，但在漫长的发展过程中，一直散见于临床综合性医籍、本草学以及方剂学等著作之中，直至清代才出现惟一一部专著《医学噎膈集成》，但其非集大成之作，仅辑有医论3篇方论82则。正如《医学噎膈集成》序所云:“盖是书之规模粗立，论症之原委未精，兹不过汇辑众方，草创成贴，斯病之真机，多有未能尽善。”新中国成立以来，有关研究绝大多数为临床报道，且数量亦相当有限，不上千篇。其余则见于各种内科著作，但多数亦仅作常识性介绍，且稍具规模并有所深入者不在多数，有关专著仍未见报道。鉴于此，本文选取噎膈、反胃若干重要理论问题作一探讨。
1噎膈、反胃病名概要及命名依据
上自春秋战国秦汉时期的《内经》，下逮清代的《医学噎膈集成》，随着历代医家对噎膈、反胃病症认识的不断深入，出于对噎膈、反胃病症的分与合、病因病机、临床症状等不同认识，噎膈、反胃病症历史文献曾经出现过大量的不同名称。其中，噎又有五噎、卒噎、猝噎、气噎、噎气、噎塞、忧噎、食噎、噎食、劳噎、思噎、涩饭病、鼠噎、干噎、哽噎等诸名，膈有鬲、隔、嗝、五膈、忧膈、恚膈、气膈、膈气、寒膈、喜膈、热膈、饮膈、食膈、隔食、酒膈、劳膈、血膈、痰膈、梅核膈、水膈、积膈、燥膈等诸名，噎膈又有膈噎、噎嗝、嗝噎、膏肓、外感噎隔、内伤噎隔、上焦膈噎、中焦膈噎、下焦膈噎等诸病名，反胃又有胃反、翻胃、翻心、胃翻、番胃、食呕等诸名。其命名依据大致有病位命名，如上焦膈噎、中焦膈噎、下焦膈噎;病因命名如外感噎隔、内伤噎隔等;症状命名如反胃、翻胃、涩饭病、鼠噎等;病机、病位、症状综合命名如噎、膈等。
2噎膈、反胃临床表现及其相互关系
纵观历代医论可以对噎膈、反胃在概念上作如下界定:噎膈乃以吞咽障碍为临床表现特征的一种疾病。分而言之，噎即噎塞，指吞咽时哽噎不顺，食物阻塞不下吞咽困难。膈即隔拒，指饮食不下，或吞食即吐。噎可单独出现，而为膈证之前期;轻者“梗塞不畅”为噎，重者“全不纳谷”为膈;噎轻膈重，噎为膈之始，膈为噎之渐。《杂病广要·脏腑类·膈噎》云:“膈与噎，其证虽异，而其因相均，其治亦相出入，是以不得区而析之。”故噎膈并称合而为一病。反胃指饮食入胃以后，经过较长时间又复吐出，以朝食暮吐、暮食朝吐、宿食不化、脘腹胀满为主要临床特征的一种疾病。
关于反胃与噎膈的关系大致有两种观点，一是认为反胃变成噎膈。如《石室秘录·卷三·射集·变治法》云:“反胃变噎膈”、“反胃而变成噎膈”、反胃失治误治“遂成噎膈之症矣”。蒋宝素亦认为，呕吐、反胃、噎膈、关格诸证相通，由呕吐进而发展为反胃，由反胃进而发展为噎膈，由噎膈进而发展为关格:“……即由呕吐而反胃，反胃而噎膈，噎膈而关格……呕吐即反胃噎膈关格之始，关格即噎膈反胃呕吐之终也”(《医略十三篇·卷十三·关格考(附刻)》)。《洄溪医案·翻胃》指出膈重而翻胃轻。二是认为噎膈变为反胃。如《医灯续焰·卷十八(补遗)·噎膈》就以噎膈为“翻胃之先驱”，求证于临床，应该说二者均具有其实践基础与依据，不可偏执。
3噎膈、反胃病症的病因病机
噎膈、反胃均属于脾胃系统疾病，因脾、胃、大肠、小肠、三焦以及“七沖门”之吸门、贲门、幽门、阑门等脏腑器官功能失常而成。同时又与肝、胆、心、肺、肾等脏腑功能异常或精血、津气、阴阳失调以及亏耗等密切相关。
3.1病因
噎膈、反胃既为内伤病，内伤病因自然为其主要病因。
3.1.1内伤病因
(1)情志失调:情志失调与噎膈、反胃的发病有着密切联系，于此《内经》可谓垂训于先。如《素问·通评虚实论》云:“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之疾也。”《素问·血气形志》云:“形苦志苦，病生于咽嗌。”李东垣甚至以之为戗害脾胃元气的元凶。《脾胃论·卷中·阴病治阳·阳病治阴》云:“皆先由喜、怒、悲、忧、恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳役、饮食不节继之，则元气乃伤。”长期精神抑郁、焦虑愁忧，肝气郁结，土失疏泄，津停血瘀;或恼怒太过，肝气亢逆，致肝脾不和、肝胃不和;或思虑太过、所思不遂、劳神过度致脾气亏虚、心血暗耗;或气结中焦，脾胃气滞，水谷不化。刘立力对106例萎缩性胃炎的病因病机分析发现，情志、饮食因素占发病的76.88%［1］。朱建华对43例消化性溃疡病人的发病因素分析发现，单纯因情志因素诱发者29例占67%［2］。《灸法秘传·应灸七十证·噎膈》甚至于认为“总属七情之变”。正因如此，张锐《鸡峰普济方·卷第一·诸论》关于噎膈为“神思间病”一说，备受元、明、清三代医家所推崇。
(2)饮食所伤:饮食不节，过饥则气血生化无源，脾胃运化、受纳、腐熟功能减退;过饱则食滞胃肠，脾胃损伤，食积、痰饮阻滞胃脘在所难免。嗜食肥甘厚腻、耽恋酒食、偏嗜辛热温燥、喜食腌制食物、过食生冷等，或聚湿生痰，或气滞血瘀，或燥热燔灼，津血干涸，以上均可导致噎膈、反胃。故关于噎膈、反胃病因的认识，在强调七情的同时多数医家又重视饮食不节病因。如王九峰云:“噎膈则以七情所致。由于饮食者，亦间有之”(《王九峰医案(二)·中卷·噎膈》)，其中又以嗜酒最为重要。“好酒之人，日事沉湎，谷食少而胃失养;胃虚欠运，渐生湿热，上蒸会厌，中滞胃脘，多成噎膈”(《友渔斋医话·第五种·证治指要一卷·噎膈(附翻胃)》)。“酒客多噎膈”(《医碥·卷三·杂症·反胃噎膈》)。(3)劳逸过度:思虑劳神过度，心血暗耗，脾气亏虚;房劳过度，肾精亏虚，肾气不足甚则肾阴肾阳两虚。故《古今医彻·卷之二·杂症·膈噎论》云:“故患膈噎者，欲嘘既槁之血液而复生之，莫若屏七情，绝嗜好，远帏幕，心似已灰木，身如不系舟……毕竟此疾多得于忧患之人，而安逸者未尝有，则知药石之不胜病也。”“远帏幕”即保肾精，可见恣情纵欲乃噎膈、反胃病因之重要一端。
3.1.2外感病因噎膈、反胃虽为内伤疾病，但由于人与自然界之间的整体性，外感病因在噎膈、反胃发病中的作用亦不可忽视。正如《脾胃论·卷下·脾胃损在调饮食适寒温》所云:“肠胃为市，无物不受，无物不入。若风、寒、暑、湿、燥，一气偏胜，亦能伤脾损胃。”外感风邪，脾风、胃风之疾作。外感寒邪，甚则直中脾胃。外感湿邪，内舍于脾，运化失司，水湿内生。感于秋燥，胃阴销铄枯涸等。如程国彭云:“噎隔，燥症也”(《医学心悟·卷三·噎隔》)，林佩琴云:“燥有外因，有内因”(《类证治裁·卷之一·燥症》)。而秦景明则将外感病因导致的噎膈直接称为“外感噎隔”(《症因脉治·卷二·噎隔论》)。
3.1.3其他病因人体自身的完整性与统一性，决定了噎膈、反胃亦可因心、肺、肝、肾等脏腑疾病传变而来。如龚廷贤云:“故胃脘疼痛，吞酸嗳气，嘈杂恶心，皆膈噎反胃之渐者也(《寿世保元·卷五·心胃痛》)。”又如《素问·水热穴论》说:“肾者，胃之关也。”胃阳虚、胃阴涸之噎膈、反胃根源总在于肾阳衰、肾水涸。又魏玉璜云:“若膈症乃肝火犯胃，木来侮土，谓之贼邪，胃脘枯槁，不复用事。惟留一线细窍，又为痰涎瘀血闭塞，饮食不能下达。即勉强纳食，仍复吐出(《续名医类案·卷十四·膈》)等。内生病理产物停积，阻滞胃脘、咽嗌、胸膈等，乃噎膈、反胃的重要病机，其中尤以痰饮、瘀血、水湿为要。
3.2病机
噎膈、反胃之病机执简驭繁，正如黄元御所说:“总缘中气不治，所以升降反作，出纳无灵也”(《四圣心源·卷五·杂病解上·噎膈根原》)。其证以虚为本，或气血亏虚，或津血干涸，或水槁火寂;以实为标，或水湿内停，或痰饮阻滞，或痰瘀交结，或气滞痰凝，或燥热燔灼，最终则导致脾胃运化失司与失调，升降失司与失调。
4噎膈、反胃病症的特殊性
噎膈、反胃病症在病势、诊断、治疗以及预后等诸多方面都有着显著的特殊性。
4.1病情危笃、预后差
李时珍云:“噎膈反胃危笃诸疾(《本草纲目·金石部卷第八·金石之一·铅》)。”《保命歌诀·卷之二十八·膈噎》云:“反胃之疾，十有九死。”孙一奎更是生动地记述了自身的临床观察结果:“反胃症，沫大吐者多死，予目击十数人矣(《赤水玄珠·第四卷·呕吐哕门·呕沫》)。”《风劳臌膈四大证治》《临证指南医案》《古今医彻》《冯氏锦囊秘录》均以膈为四大重证之一。《医学源流论·卷上·脉·脉症轻重论》认为噎膈、反胃“百无一生”。
4.2发病缓慢、症状隐微不显
虞抟敏锐地观察到噎膈初起“其端甚微”的发病特点。《医学源流论·卷上·脉·脉症轻重论》指出“噎膈反胃”初起“脉如常人”，久之则脉见“骤变”，因此噎膈、反胃诊断宜从症舍脉，此说甚合临床实际。甚至于多有“至死脉不变者”(《张氏医通·卷四·诸呕逆门·噎膈》)，这无疑极大增加了早期诊断的困难。
4.3具有家族遗传性
罗国纲观察到“有三世死于反胃者”这一临床现象(《罗氏会约医镜·卷之八·杂证·论反胃噎膈》)。就当前的医学成就判断，该观察即把握反胃的家族遗传性特征，无疑这是关于反胃家族遗传性的最早记载。《医学衷中参西录》不但观察到“姑上有两姊，皆以此疾逝世”噎膈这一家族遗传现象，而且以“气同者其病亦同”对这一遗传现象作了理论解释(《医学衷中参西录·一·医方·十四·治膈食方》)，较之罗国纲“有三世死于反胃者”的纯粹临床现象描述，无疑更为深入。
4.4早治显得尤其重要
由于噎膈、反胃病症的特殊性，早治原则显得尤为重要。黄凯钧强调诸症的早期治疗，指出噎症“早治多愈”，膈症“轻则易治，重则难愈”，噎膈“早治十愈八九”，若“病已八九分”则“治疗为难”。罗国纲亦强调“治之宜早”(《罗氏会约医镜·卷之八·杂证·论反胃噎膈》)，以上认识对于提高噎膈、反胃病症的疗效具有重要的意义。
5精神调摄的价值
由于噎膈、反胃多起于七情内伤，纵情恣欲，无情草木不能治有情之病。正如程国彭所云:“药逍遥而人不逍遥，亦无益也(《医学心悟·卷三·噎膈》)。”精神调摄所具有的突出重要价值，为历代医家所重视。”《罗氏会约医镜·卷之八·杂证·论反胃噎膈》云:“绝嗜欲，戒恼怒，薄滋味，却思虑;外治以药饵，庶可挽回而寿终矣。”《顾松园医镜·卷九·嗝》云:“须得病者慎自能养静，可保延年。若纵七情，虽用药得当，终难挽回。”
参考文献:
［1］刘立力．160例萎缩性胃炎的病因病机分析［J］．北京中医，1991(1):13．
［2］朱建华．情志与消化性溃疡关系初探［J］．北京中医学院学报，1992，15(1):58．
1噎膈、反胃病名概要及命名依据
上自春秋战国秦汉时期的《内经》，下逮清代的《医学噎膈集成》，随着历代医家对噎膈、反胃病症认识的不断深入，出于对噎膈、反胃病症的分与合、病因病机、临床症状等不同认识，噎膈、反胃病症历史文献曾经出现过大量的不同名称。其中，噎又有五噎、卒噎、猝噎、气噎、噎气、噎塞、忧噎、食噎、噎食、劳噎、思噎、涩饭病、鼠噎、干噎、哽噎等诸名，膈有鬲、隔、嗝、五膈、忧膈、恚膈、气膈、膈气、寒膈、喜膈、热膈、饮膈、食膈、隔食、酒膈、劳膈、血膈、痰膈、梅核膈、水膈、积膈、燥膈等诸名，噎膈又有膈噎、噎嗝、嗝噎、膏肓、外感噎隔、内伤噎隔、上焦膈噎、中焦膈噎、下焦膈噎等诸病名，反胃又有胃反、翻胃、翻心、胃翻、番胃、食呕等诸名。其命名依据大致有病位命名，如上焦膈噎、中焦膈噎、下焦膈噎;病因命名如外感噎隔、内伤噎隔等;症状命名如反胃、翻胃、涩饭病、鼠噎等;病机、病位、症状综合命名如噎、膈等。
2噎膈、反胃临床表现及其相互关系
纵观历代医论可以对噎膈、反胃在概念上作如下界定:噎膈乃以吞咽障碍为临床表现特征的一种疾病。分而言之，噎即噎塞，指吞咽时哽噎不顺，食物阻塞不下吞咽困难。膈即隔拒，指饮食不下，或吞食即吐。噎可单独出现，而为膈证之前期;轻者“梗塞不畅”为噎，重者“全不纳谷”为膈;噎轻膈重，噎为膈之始，膈为噎之渐。《杂病广要·脏腑类·膈噎》云:“膈与噎，其证虽异，而其因相均，其治亦相出入，是以不得区而析之。”故噎膈并称合而为一病。反胃指饮食入胃以后，经过较长时间又复吐出，以朝食暮吐、暮食朝吐、宿食不化、脘腹胀满为主要临床特征的一种疾病。
关于反胃与噎膈的关系大致有两种观点，一是认为反胃变成噎膈。如《石室秘录·卷三·射集·变治法》云:“反胃变噎膈”、“反胃而变成噎膈”、反胃失治误治“遂成噎膈之症矣”。蒋宝素亦认为，呕吐、反胃、噎膈、关格诸证相通，由呕吐进而发展为反胃，由反胃进而发展为噎膈，由噎膈进而发展为关格:“……即由呕吐而反胃，反胃而噎膈，噎膈而关格……呕吐即反胃噎膈关格之始，关格即噎膈反胃呕吐之终也”(《医略十三篇·卷十三·关格考(附刻)》)。《洄溪医案·翻胃》指出膈重而翻胃轻。二是认为噎膈变为反胃。如《医灯续焰·卷十八(补遗)·噎膈》就以噎膈为“翻胃之先驱”，求证于临床，应该说二者均具有其实践基础与依据，不可偏执。
3噎膈、反胃病症的病因病机
噎膈、反胃均属于脾胃系统疾病，因脾、胃、大肠、小肠、三焦以及“七沖门”之吸门、贲门、幽门、阑门等脏腑器官功能失常而成。同时又与肝、胆、心、肺、肾等脏腑功能异常或精血、津气、阴阳失调以及亏耗等密切相关。
3.1病因
噎膈、反胃既为内伤病，内伤病因自然为其主要病因。
3.1.1内伤病因
(1)情志失调:情志失调与噎膈、反胃的发病有着密切联系，于此《内经》可谓垂训于先。如《素问·通评虚实论》云:“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之疾也。”《素问·血气形志》云:“形苦志苦，病生于咽嗌。”李东垣甚至以之为戗害脾胃元气的元凶。《脾胃论·卷中·阴病治阳·阳病治阴》云:“皆先由喜、怒、悲、忧、恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳役、饮食不节继之，则元气乃伤。”长期精神抑郁、焦虑愁忧，肝气郁结，土失疏泄，津停血瘀;或恼怒太过，肝气亢逆，致肝脾不和、肝胃不和;或思虑太过、所思不遂、劳神过度致脾气亏虚、心血暗耗;或气结中焦，脾胃气滞，水谷不化。刘立力对106例萎缩性胃炎的病因病机分析发现，情志、饮食因素占发病的76.88%［1］。朱建华对43例消化性溃疡病人的发病因素分析发现，单纯因情志因素诱发者29例占67%［2］。《灸法秘传·应灸七十证·噎膈》甚至于认为“总属七情之变”。正因如此，张锐《鸡峰普济方·卷第一·诸论》关于噎膈为“神思间病”一说，备受元、明、清三代医家所推崇。
(2)饮食所伤:饮食不节，过饥则气血生化无源，脾胃运化、受纳、腐熟功能减退;过饱则食滞胃肠，脾胃损伤，食积、痰饮阻滞胃脘在所难免。嗜食肥甘厚腻、耽恋酒食、偏嗜辛热温燥、喜食腌制食物、过食生冷等，或聚湿生痰，或气滞血瘀，或燥热燔灼，津血干涸，以上均可导致噎膈、反胃。故关于噎膈、反胃病因的认识，在强调七情的同时多数医家又重视饮食不节病因。如王九峰云:“噎膈则以七情所致。由于饮食者，亦间有之”(《王九峰医案(二)·中卷·噎膈》)，其中又以嗜酒最为重要。“好酒之人，日事沉湎，谷食少而胃失养;胃虚欠运，渐生湿热，上蒸会厌，中滞胃脘，多成噎膈”(《友渔斋医话·第五种·证治指要一卷·噎膈(附翻胃)》)。“酒客多噎膈”(《医碥·卷三·杂症·反胃噎膈》)。(3)劳逸过度:思虑劳神过度，心血暗耗，脾气亏虚;房劳过度，肾精亏虚，肾气不足甚则肾阴肾阳两虚。故《古今医彻·卷之二·杂症·膈噎论》云:“故患膈噎者，欲嘘既槁之血液而复生之，莫若屏七情，绝嗜好，远帏幕，心似已灰木，身如不系舟……毕竟此疾多得于忧患之人，而安逸者未尝有，则知药石之不胜病也。”“远帏幕”即保肾精，可见恣情纵欲乃噎膈、反胃病因之重要一端。
3.1.2外感病因噎膈、反胃虽为内伤疾病，但由于人与自然界之间的整体性，外感病因在噎膈、反胃发病中的作用亦不可忽视。正如《脾胃论·卷下·脾胃损在调饮食适寒温》所云:“肠胃为市，无物不受，无物不入。若风、寒、暑、湿、燥，一气偏胜，亦能伤脾损胃。”外感风邪，脾风、胃风之疾作。外感寒邪，甚则直中脾胃。外感湿邪，内舍于脾，运化失司，水湿内生。感于秋燥，胃阴销铄枯涸等。如程国彭云:“噎隔，燥症也”(《医学心悟·卷三·噎隔》)，林佩琴云:“燥有外因，有内因”(《类证治裁·卷之一·燥症》)。而秦景明则将外感病因导致的噎膈直接称为“外感噎隔”(《症因脉治·卷二·噎隔论》)。
3.1.3其他病因人体自身的完整性与统一性，决定了噎膈、反胃亦可因心、肺、肝、肾等脏腑疾病传变而来。如龚廷贤云:“故胃脘疼痛，吞酸嗳气，嘈杂恶心，皆膈噎反胃之渐者也(《寿世保元·卷五·心胃痛》)。”又如《素问·水热穴论》说:“肾者，胃之关也。”胃阳虚、胃阴涸之噎膈、反胃根源总在于肾阳衰、肾水涸。又魏玉璜云:“若膈症乃肝火犯胃，木来侮土，谓之贼邪，胃脘枯槁，不复用事。惟留一线细窍，又为痰涎瘀血闭塞，饮食不能下达。即勉强纳食，仍复吐出(《续名医类案·卷十四·膈》)等。内生病理产物停积，阻滞胃脘、咽嗌、胸膈等，乃噎膈、反胃的重要病机，其中尤以痰饮、瘀血、水湿为要。
3.2病机
噎膈、反胃之病机执简驭繁，正如黄元御所说:“总缘中气不治，所以升降反作，出纳无灵也”(《四圣心源·卷五·杂病解上·噎膈根原》)。其证以虚为本，或气血亏虚，或津血干涸，或水槁火寂;以实为标，或水湿内停，或痰饮阻滞，或痰瘀交结，或气滞痰凝，或燥热燔灼，最终则导致脾胃运化失司与失调，升降失司与失调。
4噎膈、反胃病症的特殊性
噎膈、反胃病症在病势、诊断、治疗以及预后等诸多方面都有着显著的特殊性。
4.1病情危笃、预后差
李时珍云:“噎膈反胃危笃诸疾(《本草纲目·金石部卷第八·金石之一·铅》)。”《保命歌诀·卷之二十八·膈噎》云:“反胃之疾，十有九死。”孙一奎更是生动地记述了自身的临床观察结果:“反胃症，沫大吐者多死，予目击十数人矣(《赤水玄珠·第四卷·呕吐哕门·呕沫》)。”《风劳臌膈四大证治》《临证指南医案》《古今医彻》《冯氏锦囊秘录》均以膈为四大重证之一。《医学源流论·卷上·脉·脉症轻重论》认为噎膈、反胃“百无一生”。
4.2发病缓慢、症状隐微不显
虞抟敏锐地观察到噎膈初起“其端甚微”的发病特点。《医学源流论·卷上·脉·脉症轻重论》指出“噎膈反胃”初起“脉如常人”，久之则脉见“骤变”，因此噎膈、反胃诊断宜从症舍脉，此说甚合临床实际。甚至于多有“至死脉不变者”(《张氏医通·卷四·诸呕逆门·噎膈》)，这无疑极大增加了早期诊断的困难。
4.3具有家族遗传性
罗国纲观察到“有三世死于反胃者”这一临床现象(《罗氏会约医镜·卷之八·杂证·论反胃噎膈》)。就当前的医学成就判断，该观察即把握反胃的家族遗传性特征，无疑这是关于反胃家族遗传性的最早记载。《医学衷中参西录》不但观察到“姑上有两姊，皆以此疾逝世”噎膈这一家族遗传现象，而且以“气同者其病亦同”对这一遗传现象作了理论解释(《医学衷中参西录·一·医方·十四·治膈食方》)，较之罗国纲“有三世死于反胃者”的纯粹临床现象描述，无疑更为深入。
4.4早治显得尤其重要
由于噎膈、反胃病症的特殊性，早治原则显得尤为重要。黄凯钧强调诸症的早期治疗，指出噎症“早治多愈”，膈症“轻则易治，重则难愈”，噎膈“早治十愈八九”，若“病已八九分”则“治疗为难”。罗国纲亦强调“治之宜早”(《罗氏会约医镜·卷之八·杂证·论反胃噎膈》)，以上认识对于提高噎膈、反胃病症的疗效具有重要的意义。
5精神调摄的价值
由于噎膈、反胃多起于七情内伤，纵情恣欲，无情草木不能治有情之病。正如程国彭所云:“药逍遥而人不逍遥，亦无益也(《医学心悟·卷三·噎膈》)。”精神调摄所具有的突出重要价值，为历代医家所重视。”《罗氏会约医镜·卷之八·杂证·论反胃噎膈》云:“绝嗜欲，戒恼怒，薄滋味，却思虑;外治以药饵，庶可挽回而寿终矣。”《顾松园医镜·卷九·嗝》云:“须得病者慎自能养静，可保延年。若纵七情，虽用药得当，终难挽回。”
参考文献:
［1］刘立力．160例萎缩性胃炎的病因病机分析［J］．北京中医，1991(1):13．
［2］朱建华．情志与消化性溃疡关系初探［J］．北京中医学院学报，1992，15(1):58．
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