郁证形状多样化，特别隐性郁证之“普衣郁证”以一般的躯体症状为伪装，“花衣郁证”临床体现纷乱多彩令人目不暇接，“怪衣郁证”症状奇怪奇特。（此郁证分类可见本版6月20日《怎么辨认隐性郁证》）确诊时，需求医师运用高明的四诊技巧见微知著，从纷乱复杂的临床体现中发现蛛丝马迹，掌握郁证的实质。郁证四诊有以下特别之处需加注意。

望诊：调查目光与表情

望诊本盼望神色、形体、姿势，望神首要望神之得失真假。可是关于郁证而言，望诊首要是望目光及面部表情。“望而知之谓之神”明显不是盼望垂死将绝之神气，更不是盼望黄疸、水肿等显性体征。笔者认为“望而知之”包括看似“身形如和”，但仔细调查患者的目光、神情或神态能够发现郁证体现。

望目光望目光是确诊郁证最为重要的办法。眼睛是心灵的窗户，不管患者的有怎样的涵养和性情，目光不会扯谎。有时，望目光是确诊郁证的唯一头绪。即便是隐性郁证患者，也难以掩盖其郁闷、哀伤、板滞的目光，或目光带严峻寒光，或目光暗淡，缺少柔软的亮光。

望面部表情郁证患者因为长时间闷闷不乐、短少欢笑，脸部肌肉多显生硬而欠柔软，面色晦暗缺少光泽。严重焦虑的郁证患者，常会有下认识的躯体逼迫动作，如不自觉地击打手指、搓手等逼迫性动作。调查陪诊人员的表情也有助于确诊。例如：当问询患者有无心里纠结时，虽然可能遭到患者自己的否定，但陪诊宗族会在旁允许或以肢体言语表明必定。

闻诊：查知思想和性情

闻诊是指听声响和嗅气味。只需医师有心，从患者机械物理的声响中都能听出反映其心思精力面貌的内容。例如患者在候诊进程中的不耐烦、易激惹，如善太息，如嗳气连连非噫不快并可自主操控嗳气。《素问·宣明五气》：“五气所病，心为噫”。明确指出此“噫”并非由脾胃病引起，而是由心主神明和肝主疏泄的功用反常所造成的。“心为噫”的特色是患者能够自主操控，欲噫则噫欲停则停，噫则连连，噫后觉快。凡闻“心噫”，根本能够判别归于自主神经功用紊乱的郁证。

关于郁证而言，闻诊不仅是听语声、呼吸、咳嗽、呃逆及嗳气等机械物理的声响。闻诊最重要的是要听取能反映患者思想、性情及心思特质的病况陈说，这对郁证的判别尤为重要。因而在这种情况下，闻诊内容往往需求经过问诊而得，问诊与闻诊难以截然区分。有问得闻，无问失闻；边问边闻，问闻交互。闻诊倾听患者的表述一般有以下特色。

从曩昔说起

介绍病况时往往喜爱从多年曾经的病况和就诊阅历说起，不厌求详。患者自认为病况与多年曾经的阅历接近有关，生怕遗漏重要信息。可是，医师听了半响也不知所云。于此能够察知患者的郁证性性情。

叙说顷刻狂泻

倾诉病况时，有一种欲在有限的单位时间内将海量信息全部倾吐出来的倾向。看似有千言万语，但在不知从何说起，思想跳动，叙说内容碎片化，没有条理，缺少逻辑性。于此能够察知患者紊乱的思绪和表达妨碍。

重复啰嗦琐碎

絮絮不休地重复倾诉病况，滔滔不绝，或一再重复问询同一件工作。甚至就诊结束后仍迟迟不愿脱离诊室，或脱离后又再回来诊室问询。于此能够察知患者逼迫、焦虑、多疑的性情特色。

疑病过忧

过度忧虑健康，小病疑大病，良病疑恶病，具有“三好患者（去好医院、看好医师、吃好药）”特色，有屡次跑遍各大医院求诊问医的阅历，前来就诊时往往带来厚厚一大沓重复查看的单子。顽固地认为自己存在比较严重的健康问题，生活在水火之中的苦楚之中，回绝供认存在心思问题，并对医师告之以可能存在心思问题而感到反常愤怒。于此能够察知患者的心思健康问题。

答非所问

不能开门见山、短小精悍地答复医师的发问或问询而言他。推其原因，一是可能患者难以了解医师的发问；二是可能患者认为需求做出充沛的“衬托”才干清楚地答复发问；三是患者有完全沉浸在自己主意中的倾向。于此能够察知患者存在交流妨碍或表达妨碍。

临床体现多样

临床体现广泛多样，奇光异彩，全身到处都可能有不适症状，触及全身各个系统及脏腑。这些冗杂的症状缺少根据共性病机的内涵联系。于此能够察知患者存在自主神经系统方面的躯体形式妨碍。

症状奇怪

某些临床体现非常奇怪；或症状本身并不算奇怪，但患者将此与某种原因“强行相关”，或症状的持续存在难以一般中西医学的病理生理学常识作出合理的解说，不符合医学常识和逻辑，但从郁证视点来看并非不行解说。临床所见种种奇形怪状的“疑难怪症”多属隐性郁证之“怪衣郁证”，犹如在“奇装异服”的伪装下，裹藏着郁证的真面目。

阿是症状

好像针灸经络学的“阿是穴”没有固定的穴道部位、是被“按出来”的压痛点相同，患者纷乱多彩的临床体现也有不少是被“问出来”的。不问便罢，随医师问到何处，患者即表明何处有不适，具有多样化的不定愁诉。于此能够察知患者的易受暗示性。

问诊：了解内因与外因

问诊本来是指经过问询了解病况。可是关于郁证而言，《十问歌》中的“十问因”最为重要，多可于此找到隐性郁证的确诊头绪。

情志病因既有外因也有内因

陈无择《三因极一病证方论》提出“三因”学说，外因六淫邪气，内因七情不遂，不表里因指饮食劳倦、跌仆金刃及虫兽所伤。

笔者认为，引起郁证的情志病因不完全为内因，情志病因本可再分出外因与内因。

外因——外源性情志病因是指由种种客观发作或存在的不良生活事情影响所产生的喜怒忧思悒郁悲恐等负性心情，包括藏匿的心里抵触、心思情结及创伤阅历，犹如被外感六淫侵袭相同。

内因——内源性情志病因是指由内涵气质性情禀赋所决议，其实并无遭受实质性外来负性生活事情侵袭。这类人天然生成具有气郁质体质和禀赋，体现为素常多思善虑、伤感寡欢、害怕内向、易受暗示等品格性情特质。

外因往往经过内因起而起效果，故有时情志病因的外因与内因交互效果而难以截然区分。明确情志病因既有外因又有内因，这对问诊有导向效果。

表里情志病因的问询关键

问诊需求了解患者当前的病况是否为情志病因所引起、诱发、加剧，有无为情所伤，因郁致病。了解负性生活事情对患者精力心思心情的影响。七情外伤最巨者，莫过于人际联系龃龉或人生际遇发作跌拓起伏的变化。越是接近的人，越简单为情所伤。家庭事一般无外乎感情纠葛、子女教育焦虑及财产纠纷，单位事一般无外乎工作压力与人际联系。需了解并判别其与病况是否存在因果联系或先后联系。

外源性情志病因较之内源性情志病因更易更多引起郁证。郁证易感人群多具有气郁质性情禀赋特性。问诊更需求了解（也可经过其家庭成员）患者素常或既往有无多愁善感、多思焦虑、简单气愤、爱钻牛角尖、灵敏怀疑、害怕内向、不耐严重烦劳、郁闷失望等禀赋特质及过度理想主义和完美主义的性情特征。

因为禀赋具有某种程度与生俱来的遗传特性，问询宗族史了解患者双亲及兄弟姐妹的性情品格特禀具有必定的参考价值。

问诊对医师的要求

应在有利于保护患者隐私的环境下进行。需求医师具有情面练达世事知晓的生活经验、洞察力、直观力、必要的心思学常识及说话技巧。

医师应该情绪和蔼言语亲切，耐心翔实解说以纠正其知道误区，消除不必要的顾虑，尽快建立起杰出的医患信赖联系。倾听愁诉时恰当由浅入深引导，使患者逐步打开心扉，将心思言无不尽。

明伤易说隐情难诉。大部分郁证特别是躯体形式妨碍的隐性郁证患者的七情不遂多为潜认识性的，甚至连患者自己多从无自动认识到过。需求医师走进患者心里深处，开掘患者潜认识的心里问题。

切诊：脉诊按诊结合现代查看

切诊本来是指脉诊和按诊。脉诊有助于帮助揣度郁证的证候病机，为医治决议计划提供根据。可是关于郁证而言，需求延伸切诊的寓意。按诊可延伸为现代医学的体格查看及实验室查看，以扫除器质性疾病或器质性疾病所造成的临床体现的可能性。

切诊还可延伸为一系列与郁证相关的心思精力神经量表丈量，如汉密尔顿郁闷和焦虑量表、郁闷和焦虑自评量表、症状自评量表、简明精力病评定量表、明尼苏达多相品格调查表以及艾森克特性问卷等。量表丈量的优点是标准、量化、易点评，但因为中医的郁证概念除了郁闷症及焦虑症以外，更包括了许多量表所难以丈量的不典型或轻中度郁闷或焦虑的状况，故量表丈量对中医郁证确诊的效果是非常有限的，无法代替中医的四诊合参。

郁证四诊关键

翔实的四诊进程或需医患交流1小时以上，这在深重的门诊任务情况下一般难以做到。因而，笔者做成郁证四诊简易判别关键，便于临床参考运用。（蒋健）