试论“痰迷心窍”

笔者据吾祖父辈研治癫狂病资料，结合本人50余年之精神疾病临床所察，试就“痰迷心窍”予以论析，不妥之处，望明达指正。

“痰迷心窍”肇端

有两说：第一，金代医家张子和首提。《景岳全书》引张子和语：“甚则火炽，心血日涸，脾液不行，痰迷心窍，以致癫狂”[1]。时贤朱曾柏支持此说，谓：“张子和不仅将痰分为风痰、热痰、湿痰、沫痰（即食痰），还创造性地提出了‘痰迷心窍’之说”[2]。第二，元代医家朱震亨首提。《丹溪心法》谓：“大率多因痰结于心胸间……如痰迷心窍，当下痰宁志”[3]。时贤方药中等支持此说，谓：“《丹溪心法·癫狂篇》……提出了癫狂的发病与痰有关的理论，并首先提出‘痰迷心窍’之说”[4]。

“痰迷心窍”对后世癫狂病（重性精神病）辨治之影响

“痰迷心窍”是金元前贤颇有创见性地运用痰理论辨治癫狂病的一次升华，对后世影响很大，为不少医家所遵循。如《医学入门》：“癫症属不足，狂痫属有余，悉由痰迷心窍，胃热结燥，心胃二经主病”[5]。

《傅青主男女科》：“此证多生于脾胃之虚寒，饮食入胃，不变精而变痰，痰迷心窍，遂成癫狂”[6]。《现代中医内科学》：“痰与精神疾病之关系，历来甚为重视，用广义的痰病理论来解释‘痰迷心窍’，颇有可取之处”[7]。《中医病因病机学》：“痰在心引起惊悸、怔忡……癫狂，以及各种痰迷心窍之证”[8]等。

“痰迷心窍”解

“迷”，一般有3种解释：①迷失；②迷惑；③迷恋，如李白《梦游天姥吟留别》：“迷花倚石忽已暝”；“痰迷心窍”之“迷”字，应从“迷恋”解，即痰迷恋黏滞于心之窍隧。由于“心者君主之官，神明出焉”（《素问·灵兰秘典论》），“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”（《灵枢·邪客》）；痰迷恋于心之窍隧，滞扰神明，致神明惑乱而成“迷惘之疾”（《列子·周穆王》），即精神失常类癫狂病。头，脑居之；“脑为髓之海”（《灵枢·海论》），“头者，精明之府”（《素问·脉要精微论》），亦即谓头系精气神明之府。金元前贤提出“痰迷心窍”说时，应会注意到上述《黄帝内经》论述，然未及脑窍，当为惯用心主神明说而概之者也。此为后世医家所认可，虽之后李时珍明确提出“脑为元神之府”[9]，亦未见有责痰迷心窍之偏者。故先父丁浮艇先生谓：“痰迷心窍者，实乃痰迷心、脑窍隧者也”（见先生遗著《痰迷心窍说》，未公开发表资料）。

“痰迷心窍”所见之疾病及其证候特点

1.痰湿内盛性痰湿属阴，性重浊黏腻而迟缓；故见呆惰，孤僻懒散，语出声低浊沉；痰湿迷恋心窍，滞碍神机，故见呆惰少言，语出单调重复，呆立、呆视、呆坐；痰湿滞扰惑乱神明，故见语出荒谬，谓他人“害”己而哭啼吵骂，怕被“毒死”而不敢吃所予之食，却于夜潜入厨偷吃剩饭等。痰壅入心窍较多，黏着心窍滞碍神明较重，则出现立若翁仲、坐若泥塑，神情木然等象，此可称“痰迷心窍重症”。肤略胖，肤色滞暗，面滑多垢，舌质淡红，苔灰黑浊腻，脉沉细，或沉滑。见于癫狂病之癫症，精神分裂症（简称精分症）紧张型亚木僵[10]。

2.心气虚挟痰性心气虚失其温煦之能，故见肤冷，心悸气短，神疲乏力，语声低微迟缓；“心气虚则悲”（《灵枢·本神》），故见悲忧、悲泣、悲不欲生；“心者，生之本，神之变也”（《素问·六节藏象论》），心气虚，神失之养，失其应变之能，故觉“变笨”，由之，自卑，无颜见人，塞牗独卧；心气虚所挟之痰迷恋心窍，滞扰惑乱神明，故见语出含糊荒谬，谓遭他人“强奸”，已染“艾滋病”，被人“投毒”，“吊死鬼”频劝投缳等荒谬怪诞之象。肤瘦，多灰垢，面色滞暗，唇舌色淡，苔灰黑滑腻，脉沉细、小滑。见于癫、狂交作症之癫症，分裂情感性精神病（简称分裂情感症）抑郁状态[11]。

3.心气实挟痰性心气“实则笑不休”（《灵枢·本神》），故见患者欣喜多笑，兴奋愉悦；心藏神，心气在蕴实过程中，神得之资养而有余，心气实盛化火，火热灼心，心失其持，神则疾“出”，故见自诩“有才”“聪明能干”，并恃“才”而“自尊贵”，蔑视一切，凡己所需皆拿，或随意狎亵异性；心火所挟之痰迷恋窍隧，淆乱神明，故见狂乱，语欠连贯，所笑不当，大笑近傻，幼稚荒唐，挤眉弄眼，谓他人“害”己而胡吵乱骂等象。面滑有垢，目赤，舌质红，苔黄浊腻略干，渴喜冷饮，溲赤而短，脉滑数。见于癫、狂交作症之狂症，分裂情感症躁狂状态[11]。

4.肝气虚挟痰性“肝者，罢极之本”（《素问·六节藏象论》），肝气虚失其温煦濡养之能，故见肤冷肤瘦，筋疲懒乏；“肝气虚则恐”（《灵枢·本神》），肝气虚失其刚强之性，则变恐怯；故见恐忧懦馁，惶怯无助；肝气虚谋虑失养而匮乏无以“出”，故觉“变笨”，“谋匮计穷无生计”，欲自毙。肝气虚所挟之痰迷恋心脑窍隧，惑乱神明，故见语出含糊低浊，及遭人“强奸”、被人“暗算”、“内脏被人摘走”、神鬼附体等荒谬怪诞之象。面惨白略青，多灰垢，爪甲枯白，目光呆滞而乏神，胁肋虚胀，少腹拘急不适，舌质淡，苔灰白或灰黑滑腻，脉沉细。多见于癫、狂交作症之癫症，分裂情感症抑郁状态[11]。

5.肝气实挟痰性肝气“实则怒”（《灵枢·本神》），肝在志为怒，其气易急易亢，肝气实化火，火热内盛，肝失其持，则怒甚、躁急甚，故见怒而躁急，刚暴狂躁；谋虑在肝气蕴实过程中，得气之资养而有余，肝火暴涨，肝失其制，则谋虑疾“出”，故自诩“资兼文武”“武功高强”；肝火所挟之痰迷恋心脑窍隧，扰乱神明，故见语多而乱，荒诞，狂傲逊威，作态作怪，乱摔乱滚，怒吼狂叫，狎亵异性，怒夺他人之物，谓他人“害”己而吵骂等象。面红赤略青，有垢，衣著奇特，目光凶狠而略呆滞，口苦，唇干，舌边尖红，苔黄浊厚而干，溲赤，脉滑数。见于癫、狂交作症之狂症，分裂情感症躁狂状态[11]。

“痰迷心窍”之发展演变

痰阻碍血运而生瘀，或气虚失煦，血行滞涩生瘀，或火热内灼，血受煎炼成瘀；瘀生后又与痰垢结，迷恋心脑窍隧，演变成“痰瘀迷塞心窍”。由于瘀更黏腻胶凝，与痰垢结后，滞阻气机之敷宣与凝着神机之升达更甚，致使原“痰迷心窍”证情复杂加重而缠绵难愈。据余临床所察，“痰迷心窍”生瘀多较快，如痰湿内盛性所见之精分症紧张型亚木僵，多在发病半载许，即成“痰瘀迷塞心窍”，出现模仿性语言与刻板动作，如多模仿重答问者之言，吃饭必敲碗三下，入厕必咳五声等。心气或肝气之虚、实挟痰所致之分裂情感症，多在第二次抑郁或躁狂发作时，“痰迷心窍”已演变成“痰瘀迷塞心窍”，使二者之交替发作时间变短，如朝为抑郁，暮转躁狂；或二者混合发作，如表象躁狂，而心境愁郁；并出现刻板言行，如多重复一句荒谬话，走五步必蹦一下，走十步必跪下磕头，进门必碰右边门框等。肤色多滞黯，或紫黯，眶区多暗黑，舌质多黯红，或边尖多瘀点，脉沉细，或沉弦，多兼涩象。

“痰瘀迷塞心窍”病久，痰瘀多酿毒，毒邪浸漫，则使病情更复杂、更难治。痰瘀酿毒者，肤色多青晦，面部及眶区更著。

“痰迷心窍”及其发展演变后之治疗原则

“痰迷心窍”以涤痰开窍为主，然需视病及其证候特点，灵活掌握。痰湿内盛性宜益气健脾，脾气健，运化畅，痰则自消；盖“脾为生痰之源”者也。尤其此证所见之精分症紧张型亚木僵，由于患者具禀赋性气易骤虚而易为痰湿内蒙性僵厥，益气甚为重要。心气虚挟痰性宜甘温益气，肝气虚挟痰性宜资肝肾之阳与益气，心气实挟痰性重清心泻火，肝气实挟痰性宜重清肝泄火。心气或肝气之虚、实挟痰交替发作之分裂情感症，气甚易虚、实转化而交替发作；故于心气或肝气之虚治至将充时，宜加生地黄、玄参等益阴品，以防气实阳亢之变；心气或肝气之实治至火热降泄时，宜加黄芪、潞党参等甘温益气品，以防气虚之变。若已演变成“痰瘀迷塞心窍”，宜加祛瘀品，如丹参、桃仁、红花等，尤需加钻窍透隧之搜剔品，如水蛭、土鳖虫类药，非此，则胶凝之瘀莫除。若痰瘀已酿毒，可加祛毒品，如栀子、金银花、苦参等。

几点浅见

笔者认为，“痰迷心窍”系患者自身具先天禀赋性痰之易感易生性、易发某些精神疾病之病理倾向性，及痰易入心之特异性而成。自降生起，脏腑功能易于紊乱，形成水液代谢障碍而生痰；所生之痰较早入心滞扰窍隧，而成“痰迷心窍”轻度证象。如精神分裂症紧张型患者多于10岁开外，即显孤僻、呆滞、少语，偶尔有短时自语等象。分裂情感症患者多于8岁左右，即出现有时调皮而近乖谬，有时沉闷呆滞等象。

常见之“痰迷心窍”各有其症象特点，痰湿内盛性呆惰沉闷，呆象突出；心气虚挟痰性悲忧呆懵，悲象突出；肝气虚挟痰性恐忧沉闷，恐象突出；心气实挟痰性喜笑而乱，笑象突出；肝气实挟痰性狂怒而乱，怒象突出。明此，甄别之不难。

金元前贤所创“痰迷心窍”之所指较为清楚，不宜再以其他证、字取代而徒增歧意。如有资料谓：“6.28痰迷[蒙][阻][闭]心窍[神]证”[12]；又有资料谓：“痰迷心窍，又称痰蒙心包”[13]。“阻”，拦挡，阻碍，非闭绝；可释为痰迷恋、滞着心窍较多，阻碍神机较重，故“痰阻心窍”犹可用，但不如“痰迷心窍重证”明快。“蒙”，覆盖、遮掩，若依之称“痰蒙心窍”“痰蒙心包”，则有悖痰入心迷恋窍隧本意，不可取。“闭”，关、合、塞而不通，意为痰阻塞关闭心窍；那将是非一痰之邪所能为，多由肝风骤起，煽动痰、瘀、湿浊之邪上窜蔽掩心窍，闭窒神明，顿使人神识丧失、昏厥跌仆、痉搐大作之癫痫大发作了！与“痰迷心窍”之病机、证候相差甚远！不可取。

“痰迷心窍”于近现代泛用严重。①有资料谓：“‘痰迷心窍’……痰浊阻遏心神，引起意识障碍。主要证候有神识模糊、喉中痰声、胸闷，甚则昏迷不醒……多见于神经系感染、精神分裂症、脑血管意外等”[14]。神经系感染之病毒性脑膜炎、散发性脑炎等多为正虚而温热疫毒侵袭，传变迅速，火势鸱张，灼津为痰，热极生风，风火相煽，痰浊蒙闭心窍，闭窒神明，致痉厥、神昏等意识障碍。脑血管意外之脑出血多系肝肾阴虚，肝阳偏亢，引动肝风，不惟血随气逆菀而上，且肝风挟痰窜上，蒙蔽心窍，闭窒神明而致猝然昏仆等意识障碍。二者实乃“痰闭心窍”，且多挟瘀浊毒邪，故不能用“痰迷心窍”证名。②有资料谓：“痰迷心窍癫之别称”[15]；又有资料谓：“无论气郁痰结或气虚痰结，悉由‘痰迷心窍’而病癫症”[4]。癫症之病因病机复杂，多系病者自身所具之禀赋性体质与痰、瘀、毒邪共同作用所致[16]；故以“痰迷心窍”代癫，或悉赅癫之病因病机；是不妥的。若依此指导治疗，必将如某资料所谓：“临床选择不同性别、年龄、病程及各种类型的精神分裂症50例，参考古方，以涤痰开窍为主……每一例均予以足够的剂量与疗程，但试用结果，并无一例取得明显效果”[17]。该资料因之发出“深感痰迷心窍理论是不符合临床实际的”[17]否定之论。

“痰迷心窍”证情演变快，加之不少家长出于多种原因延误患者就医，故接诊时多已演变成“痰瘀迷塞心窍”，且多挟毒邪。余始终在基层单位做研治工作，加之早年随先父习诊时所见，故能观察到不少此证患者，且所接诊者，依此证理论指导治疗，收效卓著。故笔者认为，“痰迷心窍”理论是切合临床实际的，是有较高临床指导价值的，应深入研讨，并予以发展提高。同时，应予以客观求实的态度对待之，既不宜拔高扩大而泛用，又不宜轻率的随便否定。

来源：中华中医药杂志作者：丁德正