论慢性阻塞性肺疾病合并肺纤维化的病因病机
发布时间：2017-02-02 00:00:00
慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)是一种不完全可逆的气流受限为主要特征的疾病，而肺间质纤维化(Interstitiallungdisease，ILD)则是以限制性通气功能障碍为主要特征，伴有明显的换气功能降低、严重低氧血症为主要临床表现的一组疾病［1］。在进入21世纪后，随着人类外界环境及自身饮食结构的改变，以上疾病在呼吸系统疾病中发病率逐年增高且治疗棘手，被称为“不死的癌症”。
1COPD-ILD的病理学基础从解剖学角度来说，COPD主要表现为逐渐加重的气道狭窄、阻力增加、肺泡壁变薄、肺泡腔扩大破裂融合、回缩障碍，终致通气功能下降，肺内残气量增加。而ILD则表现为肺泡壁增厚，伴有胶原沉积、细胞外基质增加和各种炎性细胞的浸润，出现囊性蜂窝肺、纤维增殖灶，继而出现肺容积减少、换气功能下降［2］。这2种疾病在发病病因、临床症状体征、肺功能、呼吸衰竭类型及CT表现方面均有明显不同。但近年来研究发现，在COPD的终末期，由于炎症介质的刺激、氧化-抗氧化的失衡，反复的炎症损伤及修复，出现肺间质的纤维化改变，即在肺气肿的病理改变中夹杂有逐渐增多的纤维样改变，加重COPD的病情，增加了治疗难度。ILD成为COPD发展的趋势和最终的结局。其主要的临床表现为进行性加重的混合性呼吸困难(气促、憋喘，既感到气不够喘也存在气呼不出);肺部查体时发现明显的桶状胸，叩诊为过清音，听诊有明显的呼吸音减低，肺底可闻及Velcro罗音;血气分析主要为氧分压降低，但常伴有二氧化碳潴留，出现二氧化碳分压增高的情况;胸部CT可见肺透亮度增加，肺纹理减少，肺内出现部分磨玻璃样或不规则线条网格样改变［3］。
2中医对COPD-ILD的认识在中医学中，根据患者的临床症状及体征，结合历代医家文献，COPD归入“肺胀”范畴，ILD归入“肺痹、肺痿”范畴。但随着对慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化(COPD-ILD)认识的不断深入，同时翻阅大量文献，笔者考虑本病可以称为“肺闭”，即肺之气道闭塞，肺之血络闭阻，肺之功能萎闭。
2.1病因
“肺闭”的发生多因久病肺虚，痰浊毒聚，闭阻气道，肺不敛降，气还肺间，每于复感外邪诱发病情加重，久之气行不畅、津聚为痰、血停为瘀、痰瘀毒邪闭损脉络，则见憋喘、咳嗽进行性加重，进而肺津大亏、肺失濡养、肺叶枯萎，常在胸部胀满憋闷、喘息上气、活动后加重的同时，出现咳吐浊唾涎沫及喘促等症状。
2.1.1久病肺虚外感后迁延或是内伤所致的久咳、喘哮、肺痨等多种慢性肺系疾病失治误治，病情迁延难愈，气机升降失调，导致津液运化失常停聚为痰，闭阻气道，肺气壅阻，敛降失司还于肺间，久之导致肺气亏虚、肺阳失用。
2.1.2复感外邪肺虚日久，正气亏虚，卫外不固，易感外邪。每于季节更替、天气骤变，寒、热、暑、湿、燥邪多挟风邪袭表犯肺，六淫之邪乘袭诱发本病发作，使得正愈虚邪愈实，患者出现发作期的咳嗽、咳痰、痰多质黏、胸部胀闷、喘息上气等症状。
2.1.3络闭肺萎肺胀发病日久，肺虚邪实，伤损本脏，损及他脏，脏腑功能失调，气滞津停血滞，产生痰瘀等病理产物，停滞聚集化为内毒，毒损肺络，络脉闭阻，肺朝百脉主治节功能受损，出现唇甲紫绀、进行性呼吸困难等症状。痰瘀互结，损伤正气，导致肺气不足、肺血暗耗、肺阴亏虚、肺阳失用，肺失滋助与濡养。或阴血不足虚热内生，津枯肺燥，肺热叶焦，萎废不用;或肺之阳气亏虚，温化固摄失司，肺失濡养而出现肺萎叶枯。临床可以在久咳、胸部胀闷喘憋的基础上，出现喘促、气短、咳吐浊唾涎沫，活动后气喘加重，同时伴有唇甲紫绀等症状。
2.2病机
本病病位在肺，与脾肾关系密切。多种慢性肺系疾病后期损伤肺脏，致肺脏本虚、气虚及阳、阴血暗耗，终致肺之气血阴阳俱虚，气还肺间，肺络闭阻，肺叶枯萎。脾虚气弱，转输失常，清者不升，浊者不降，津液不布，痰浊内生。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰浊之邪上贮于肺;而脾气亏虚，运化失司，水谷之精不能上输濡养肺脏，肺之清肃失司，通调水道及朝百脉功能下降，无力主治节则亦可出现津停痰聚、血停瘀结的情况，痰瘀互结闭阻肺气及肺络，终致肺失所养而叶枯络闭。肾为元气之本，生命之源，肾气亏虚，禀赋不足，肺气自虚，邪扰于肺，易发为本病。肾气不足，摄纳失司，纳气无力，不能协助肺维持吸气深度，则会出现呼吸表浅或者呼多吸少等“肾不纳气”的病理表现。肾阴为元阴之根，疾病发展到后期，元阴受损，肾水亏虚，肺阴难复，阴损及阳，肺阳虚衰，便出现《黄帝内经》中的“肺寒”，《金匮要略》中“肺中冷”的症状，如咳吐浊唾涎沫、质稀量多、形寒肢冷等。
总之，在1990年Wiggins等首次报道了在隐源性机化性肺炎合并肺气肿的病例中，存在双下肺纤维化合并双上肺肺气肿的情况，之后越来越多的专家学者开始关注并重视COPD-ILD的发病机制，并逐渐认识到慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化可能为一类独立的疾病［4-5］，但在中医中药方面的研究文献并不多见。笔者认为，通过本文的论述及总结，增加对COPD-ILD在中医方面的认识，更加准确地把握本病的发展与转归，为本病的辨证论治提供一定的理论依据。
参考文献:
［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)［J］．中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):8-17．
［2］高远毅．慢性阻塞性肺疾病的临床治疗观察与分析［J］．当代医学，2011，17(10):9-10．
［3］蒋洪梅，高奉元．慢性阻塞性肺疾病合并肺纤维化的临床特点及诊治分析［J］．中国医药指南，2013，11(22):506-507．
［4］唐勇军，胡成平．慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化临床分析［J］．中国现代医学杂志，2006，16(3):449-451．
［5］林允信，宋正苓，周斌，等．慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化胸部影像分析［J］．青海医药杂志，2002，32(1):8-9．
1COPD-ILD的病理学基础从解剖学角度来说，COPD主要表现为逐渐加重的气道狭窄、阻力增加、肺泡壁变薄、肺泡腔扩大破裂融合、回缩障碍，终致通气功能下降，肺内残气量增加。而ILD则表现为肺泡壁增厚，伴有胶原沉积、细胞外基质增加和各种炎性细胞的浸润，出现囊性蜂窝肺、纤维增殖灶，继而出现肺容积减少、换气功能下降［2］。这2种疾病在发病病因、临床症状体征、肺功能、呼吸衰竭类型及CT表现方面均有明显不同。但近年来研究发现，在COPD的终末期，由于炎症介质的刺激、氧化-抗氧化的失衡，反复的炎症损伤及修复，出现肺间质的纤维化改变，即在肺气肿的病理改变中夹杂有逐渐增多的纤维样改变，加重COPD的病情，增加了治疗难度。ILD成为COPD发展的趋势和最终的结局。其主要的临床表现为进行性加重的混合性呼吸困难(气促、憋喘，既感到气不够喘也存在气呼不出);肺部查体时发现明显的桶状胸，叩诊为过清音，听诊有明显的呼吸音减低，肺底可闻及Velcro罗音;血气分析主要为氧分压降低，但常伴有二氧化碳潴留，出现二氧化碳分压增高的情况;胸部CT可见肺透亮度增加，肺纹理减少，肺内出现部分磨玻璃样或不规则线条网格样改变［3］。
2中医对COPD-ILD的认识在中医学中，根据患者的临床症状及体征，结合历代医家文献，COPD归入“肺胀”范畴，ILD归入“肺痹、肺痿”范畴。但随着对慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化(COPD-ILD)认识的不断深入，同时翻阅大量文献，笔者考虑本病可以称为“肺闭”，即肺之气道闭塞，肺之血络闭阻，肺之功能萎闭。
2.1病因
“肺闭”的发生多因久病肺虚，痰浊毒聚，闭阻气道，肺不敛降，气还肺间，每于复感外邪诱发病情加重，久之气行不畅、津聚为痰、血停为瘀、痰瘀毒邪闭损脉络，则见憋喘、咳嗽进行性加重，进而肺津大亏、肺失濡养、肺叶枯萎，常在胸部胀满憋闷、喘息上气、活动后加重的同时，出现咳吐浊唾涎沫及喘促等症状。
2.1.1久病肺虚外感后迁延或是内伤所致的久咳、喘哮、肺痨等多种慢性肺系疾病失治误治，病情迁延难愈，气机升降失调，导致津液运化失常停聚为痰，闭阻气道，肺气壅阻，敛降失司还于肺间，久之导致肺气亏虚、肺阳失用。
2.1.2复感外邪肺虚日久，正气亏虚，卫外不固，易感外邪。每于季节更替、天气骤变，寒、热、暑、湿、燥邪多挟风邪袭表犯肺，六淫之邪乘袭诱发本病发作，使得正愈虚邪愈实，患者出现发作期的咳嗽、咳痰、痰多质黏、胸部胀闷、喘息上气等症状。
2.1.3络闭肺萎肺胀发病日久，肺虚邪实，伤损本脏，损及他脏，脏腑功能失调，气滞津停血滞，产生痰瘀等病理产物，停滞聚集化为内毒，毒损肺络，络脉闭阻，肺朝百脉主治节功能受损，出现唇甲紫绀、进行性呼吸困难等症状。痰瘀互结，损伤正气，导致肺气不足、肺血暗耗、肺阴亏虚、肺阳失用，肺失滋助与濡养。或阴血不足虚热内生，津枯肺燥，肺热叶焦，萎废不用;或肺之阳气亏虚，温化固摄失司，肺失濡养而出现肺萎叶枯。临床可以在久咳、胸部胀闷喘憋的基础上，出现喘促、气短、咳吐浊唾涎沫，活动后气喘加重，同时伴有唇甲紫绀等症状。
2.2病机
本病病位在肺，与脾肾关系密切。多种慢性肺系疾病后期损伤肺脏，致肺脏本虚、气虚及阳、阴血暗耗，终致肺之气血阴阳俱虚，气还肺间，肺络闭阻，肺叶枯萎。脾虚气弱，转输失常，清者不升，浊者不降，津液不布，痰浊内生。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰浊之邪上贮于肺;而脾气亏虚，运化失司，水谷之精不能上输濡养肺脏，肺之清肃失司，通调水道及朝百脉功能下降，无力主治节则亦可出现津停痰聚、血停瘀结的情况，痰瘀互结闭阻肺气及肺络，终致肺失所养而叶枯络闭。肾为元气之本，生命之源，肾气亏虚，禀赋不足，肺气自虚，邪扰于肺，易发为本病。肾气不足，摄纳失司，纳气无力，不能协助肺维持吸气深度，则会出现呼吸表浅或者呼多吸少等“肾不纳气”的病理表现。肾阴为元阴之根，疾病发展到后期，元阴受损，肾水亏虚，肺阴难复，阴损及阳，肺阳虚衰，便出现《黄帝内经》中的“肺寒”，《金匮要略》中“肺中冷”的症状，如咳吐浊唾涎沫、质稀量多、形寒肢冷等。
总之，在1990年Wiggins等首次报道了在隐源性机化性肺炎合并肺气肿的病例中，存在双下肺纤维化合并双上肺肺气肿的情况，之后越来越多的专家学者开始关注并重视COPD-ILD的发病机制，并逐渐认识到慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化可能为一类独立的疾病［4-5］，但在中医中药方面的研究文献并不多见。笔者认为，通过本文的论述及总结，增加对COPD-ILD在中医方面的认识，更加准确地把握本病的发展与转归，为本病的辨证论治提供一定的理论依据。
参考文献:
［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)［J］．中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):8-17．
［2］高远毅．慢性阻塞性肺疾病的临床治疗观察与分析［J］．当代医学，2011，17(10):9-10．
［3］蒋洪梅，高奉元．慢性阻塞性肺疾病合并肺纤维化的临床特点及诊治分析［J］．中国医药指南，2013，11(22):506-507．
［4］唐勇军，胡成平．慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化临床分析［J］．中国现代医学杂志，2006，16(3):449-451．
［5］林允信，宋正苓，周斌，等．慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化胸部影像分析［J］．青海医药杂志，2002，32(1):8-9．
上一篇 : 大青龙汤治疗“体若燔炭”
下一篇 : 慢性浅表性胃炎“胃脘痛”百合生地北沙参
