厥阴病与失眠 厥阴病欲解时与乌梅丸

发布时间:2021-07-19 00:00:00

第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、中国中医科学院博士生导师宋军,从医30余年,临证经验丰富并且见解独到,潜心中医经典,善用经方调治睡眠及各种杂病。宋军认为乌梅丸组方缜密,配伍精妙,可以补虚泻实,阴阳双调,并可针对多个脏腑,把握其特点用于治疗失眠疗效显著。现将其临床经验介绍如下。

乌梅丸首载于《伤寒论》338条:“伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔——蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。”可见,乌梅丸主治蛔厥,因此,很多方书如《汤头歌诀》,以及当前《方剂学》教材都将乌梅丸列入驱虫剂范畴。但事实上,作为厥阴病主方的乌梅丸应用范围并非如此狭窄,清代医家柯琴就曾提出“乌梅丸为厥阴病主方,非只为蛔厥之剂矣”之论。

厥阴病与失眠

《素问·至真要大论》中记载:“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也。”其中“两阴”指太阴和少阴,两阴交尽到了极点,阴尽阳生,阴阳转化之时,此为厥阴。若阴阳出入之机不畅,阴阳转化发生错乱,则阴阳不相顺接,阴阳失调,则发生厥阴病。失眠在中医属“不寐”范畴,主要病机为阴阳失交。《类证制裁》中提到阳入于阴则寐,阳出于阴则醒。不寐者病在阳不交阴也。可见,失眠与厥阴病发生机理有相通之处,失眠在一定层面上属于厥阴病。另外,厥阴与肝密切相关,临床适合使用乌梅丸治疗的失眠患者常会存在与肝经相关的症状,如胁痛、口干口苦、烦躁易怒等。

厥阴病为阴阳不相顺接导致,即阴中之阳气或不出,或出之太过,阳出不及则寒化,阳出太过则热化。厥阴为肝经,秉风木而内寄相火,水生木,木生火,故上连肾水,下接心火。厥阴为病,肾水不能上济心火则上热,心火不能下温肾水则下寒。因此,厥阴为病常错综复杂,或寒或热,或寒热错杂。

厥阴病欲解时与乌梅

伤寒论》中论述六经病各有欲解时,厥阴病欲解时是从丑至卯上,也就是凌晨1点到7点。可以看出厥阴病欲解时时间跨度较大,不易准确把握。宋军在临床诊治早醒或易醒型失眠时发现,其中间时辰即寅时意义更为重大,对此时发病的患者使用乌梅丸治疗,每每获得奇效。

乌梅丸为厥阴主方,方中诸药酸、甘、辛、苦味于一体。肝为刚脏,体阴而用阳,乌梅味酸并用醋浸渍,《神农本草经》称乌梅“味酸平,主下气,除热,烦满,安心”,与甘味之当归人参配伍,酸甘化阴,柔肝补肝;配伍辛热之附子桂枝细辛、花椒,酸辛通阳,宣通阳气;佐以苦寒沉降之黄连黄柏,酸苦泄热,泄厥阴之热,同时牵制过于辛热,使温阳不化火、清热不助寒,全方具有刚柔并济、体用皆调、寒热并用、攻补兼施、辛开苦降、调畅气机等特点。

宋军在临床中善用经方调治睡眠,坚持从整体角度辩证调治,治疗中抓住寒热错杂之特点并巧用厥阴欲解时,运用乌梅丸治疗存在厥阴肝经的相关证候特点的失眠患者时,只需稍加调整药量,即可达到出奇制胜的效果。另外,宋军强调,乌梅丸药味复杂,使用时需考虑患者体质、年龄和接受能力,应做到中病即止,不宜久服。

验案举隅

刘某某,女,59岁,就诊于2019年11月19日。主诉:眠浅易醒1年余。患者1年前因生气后出现眠浅易醒,每于凌晨3~4点会醒来,白天精神倦怠。刻诊:眠浅易醒,醒后再入睡困难,伴有头晕头痛,怕冷怕风,手足发凉,时有汗出,心情烦躁,胁下疼痛,大便不成形。舌暗,舌苔白,脉弦细。中医诊断为不寐,辨证为上热下寒证。治疗以清上温下为原则。处方:乌梅20克,桂枝9克,细辛6克,黄连15克,黄柏9克,干姜12克,川椒3克,当归3克,党参9克,附子6克。7剂,水煎服,日1剂。嘱患者天黑有困意即上床睡觉,醒后不要看手机等电子产品。

二诊时,患者自述睡眠改善,夜间仍有易醒,但醒后可再入睡,头晕头痛明显缓解,胁下疼痛未发,大便成形偏稀,手足仍有发凉。上方改桂枝12克,川椒6克,乌梅15克,余不变,继服7剂。三诊时,患者睡眠基本恢复正常,可持续睡眠6小时左右,睡眠质量提高,未再头痛头晕,大便成形,心情舒畅。

该患者因情志失调导致肝失疏泄,肝气郁结,郁久化热,肝火上炎,心神被扰,则见心情烦躁、夜寐不安,阴寒内盛则出现怕冷,手足发凉,大便不成形。此为上热下寒证,患者在寅时(3~4点)易醒,且存在肝经相关症状,故选取乌梅丸治疗。方中乌梅味酸敛阳,除热烦满,当归甘温,养血滋肝,党参甘平,补中益气养血,二者与乌梅酸甘化阴,直走厥阴之脏,补肝体以制其阳,泄肝热滋肝阴;黄连黄柏苦寒,以降独上之心火,除烦安神桂枝细辛干姜、川椒、附子大辛大热,温阳散寒,助心火下温肾水,使水火既济,阴阳平衡。全方寒热并用,清上温下,阴阳双调,使睡眠改善。二诊加大桂枝、川椒剂量,减少乌梅剂量,疏木达郁,增强温经通阳作用,使睡眠正常,诸症好转。(于艺)

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