失眠（insomnia）是一种常见的睡眠障碍，是由于入睡困难或不能维持睡眠状态导致的睡眠质量或时间下降，无法满足人们正常的生理需要，进而影响人们正常生活、工作、学习的一种主观体验[1]，通常包括以下1种或几种类型：(1)难以入睡；(2)难以维持睡眠，特别是频繁觉醒或醒后不能再次入睡；(3)早醒后不能恢复入睡[2]。围绝经期是指女性从出现明显的月经失调开始到绝经1年后的一段时间，围绝经期开始的平均年龄为47.5岁[3]。围绝经期失眠即是发生在女性围绝经期的失眠。国外研究表明，有33%～51%的围绝经期女性存在睡眠障碍[4]。
唐军教授为重庆市中医院脑病科主任中医师，重庆市首批中医高级人才，硕士研究生导师，擅长运用中医药治疗各种疑难杂病，对脑梗死、眩晕、头痛、中风后遗症等脑血管疾病，以及失眠、多发性硬化、重症肌无力、运动神经元疾病等有独到的见解。本文总结唐军教授从肝肾亏虚、夹热夹郁的生理病理特点出发，运用补益肝肾、清热解郁治法治疗围绝经期女性失眠的临床经验。
1围绝经期女性的生理病理特点
《黄帝内经》把失眠描述为“不得卧”“不得眠”，但围绝经期失眠在古代中医典籍中并没有明确阐述，根据其发病特点及临床表现可归于“绝经前后诸证”“不寐”等疾病范畴。《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑。”由此可见，中医认为导致失眠的主要病机在于营卫不和，阴阳失调。
血源于五脏，需要五脏参与生成、运行、贮藏、统摄等，与五脏关系密切，其中又以肝为要。肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，具有贮藏血液、调节血量的功能，女子经、带、胎、产皆以血为本，故《临证指南医案》有“女子以肝为先天”之说。《灵枢·五音五味》云：“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”女子每因经、带、胎、产而伤于血，故而女子患病常表现为阴血亏虚之象。《素问·上古天真论》云：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”《妇人大全良方》曰：“女子四十九岁而断精。”均说明更年期女性肾气阴阳逐渐虚衰。肾为先天之本，肾之阴阳虚衰易导致全身阴阳平衡失调。《素问·阴阳应象大论》云：“肾生骨髓，髓生肝。”说明肝肾在生理上具有密切的关系。《诸病源候论》说：“肾藏精，精者，血之所成也。”肾藏精，为先天之本，是元气之根，“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而为清血。”肝血有赖于肾精的充养，肾精足则肝血旺，因此有“血之源头在乎肾”之说。精血同为水谷之精所化生，二者同源互化，肾精充足，则肝血充盈；血液流经肾，又可与肾精合成为肾所藏之精，肾精与肝血的关系是肝肾同源的基础。在病理上，肝肾又相互影响，《灵枢·本神》说：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐。”“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥。”由此可见，肝血不足会导致肾精无以充养，出现肾精不足的现象，肾精不足又会导致肝血不足，两者相互影响。围绝经期女性常因家庭、工作、生活等，出现抑郁、焦虑等情志异常，从而影响肝的疏泄功能。肝喜条达而恶抑郁，肝气郁滞，疏泄功能失常，进而导致肝阴血不足，这也是导致围绝经期女性失眠的因素之一。
2唐军教授对围绝经期失眠的认识
根据围绝经期失眠的病机特点，唐军教授认为围绝经期女性失眠以肝肾亏虚多见，常兼热兼郁，肾阴亏虚则不能上济心火，阴不制阳，虚火妄动，热扰神明，从而出现失眠、心烦、心悸等；肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，可见面部烘热、头痛、口干口苦等症；肾阴亏虚，脑失所养，则见健忘；若因素体阳虚，喜食生冷，或感受寒邪，导致肾阳虚衰，不能温煦四肢，亦可出现四肢不温。肝血亏虚，脑失所养，则见头目晕眩。冲脉为血海，任脉主胞胎，皆有赖于营血的充养，肝阴血不足，冲任失养，则见月经量少色淡，甚则经闭而不行。肝藏血，血舍魂，肝血不足，魂不守舍，则寐不安；情志不畅，木失条达，肝气郁结，则见胸闷胁胀、急躁易怒。因此，围绝经期失眠以肝肾亏虚证多见。研究表明，从肝肾角度治疗围绝经期失眠有较好的临床疗效，且不良事件较少[5]。
在治疗上，唐军教授根据多年的临床经验，针对围绝经期失眠肝肾亏虚兼热兼郁的特点，以滋肾水、补肝血、清热解郁、宁心安神为治法，自拟滋水补肝汤。药物组成：生地黄20g，山萸肉15g，枸杞子15g，当归15g，白芍15g，川芎10g，茯神30g，酸枣仁30g，五味子10g，百合10g，灵芝15g，合欢皮15g，紫苏梗3g。方中生地黄滋养阴血；当归、白芍、川芎补血调血，血足则肝柔，肝柔则魂藏，魂藏则寐安；山萸肉补益肝肾，为平补阴阳要药；枸杞子补阴滋肾水；酸枣仁养血补肝，宁心安神；茯神健脾气，安心神。现代药理学研究表明，酸枣仁含有皂苷、黄酮等成分，主要通过抑制神经中枢影响慢波睡眠的深睡阶段，延长平均深睡时间，起到镇静催眠的作用[6]。五味子补肾宁心；灵芝益气安神；百合、合欢皮、紫苏梗行气解郁，且紫苏梗可防滋阴伤脾之弊。诸药合用，肝肾同补，清热解郁，宁心安神，则得寐矣。
3验案举隅
患者，女，53岁。2019年10月14日因“反复入睡困难1年余”初诊。患者1年前因家庭琐事出现入睡困难，每晚可入睡3～4h，易醒，醒后难以入睡，重则彻夜难眠，头昏不适，夜间潮热，偶有盗汗、心慌、胸闷等不适，纳可，二便调，已停经。舌红，苔薄，脉弦细。中医诊断：不寐，辨为肝肾亏虚证。治以滋补肝肾，调养心神。方予滋水补肝汤加减。处方：生地黄20g，山萸肉15g，枸杞子15g，当归15g，白芍15g，川芎10g，茯神30g，酸枣仁30g，五味子10g，百合10g，灵芝15g，合欢皮15g，紫苏梗3g。8剂，每日1剂，水煎服。
2019年10月21日二诊：患者服药后入睡困难明显改善，睡眠时间延长，每晚可入睡7～8h，偶有易醒、夜间潮热，头昏不适改善，心慌、胸闷较前缓解，纳可，二便调。舌淡红，苔薄，脉弦细。患者服药后诸症得到改善，睡眠时间延长，故守上方继服7剂以巩固疗效。后患者复诊数次。经电话随访，现患者夜间酣睡，无明显潮热、盗汗、心慌等症状。嘱患者保持生活规律，进行适当的体育锻炼，保持心情舒畅，避免情绪波动。
按语：该患者处于围绝经期，存在肝肾亏虚的生理特点，又因家庭琐事导致夜不能寐。肝血亏虚，血不藏魂，魂不守舍，肾阴亏虚，虚热内生，热扰心神，故见夜不能寐、潮热、盗汗、心慌不适等。肝血不足，不能上荣头面，故见头昏不适；肝气不疏，故见胸闷；脉弦细为肝肾亏虚之象。治以补益肝肾，养心安神，方予滋水补肝汤加减。方中生地黄、当归、白芍、川芎补血柔肝，山萸肉、枸杞子滋阴补肾，酸枣仁、五味子、灵芝、茯神养心安神，百合、合欢皮、紫苏梗解郁安神。诸药合用，共奏补益肝肾、解郁安神之功。
4小结
现代医学认为，失眠可能与血管舒缩症状[7]、雌激素水平下降、睡眠-觉醒周期[8]、紧张焦虑[9]等有关，一般应用苯二氮类、非苯二氮类药物治疗，但有潜在的不良反应，如宿醉感、乏力、头晕、嗜睡等，使患者治疗依从性较差。唐军教授从中医理论出发，运用辨证论治理论，调补气血阴阳，补肾以养肝阴，补肝以滋肾水，肝肾同补，同时兼顾疏肝行气、养心安神等，使阴阳平和而疾病得愈。另外，还要注意对患者进行心理疏导，加强心身调养。嘱患者保持心情舒畅，保持生活规律，进行适当的体育锻炼，保持家庭关系和谐等，在疾病的治疗中也起到了重要的作用。
来源：中国民间疗法作者：方俊南唐军
贵州中医药大学重庆市中医院
