眩晕是眩与晕的总称，眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚至感觉自身或外界景物旋转，二者常同时并见。晕眩轻者闭目即止；重者出现站立不稳、恶心、呕吐等症状[1]。眩晕是临床常见症状，可涉及现代医学中的多种疾病，如高血压病、椎-基底动脉供血不足、梅尼埃病和耳石症等[2]。眩晕具有病因复杂、病程长、常伴有其他系统疾病的特征，是老年人群中的多发病、常见病。随着社会人口逐渐老龄化，眩晕已经成为影响老年群体生活质量的重要因素。
何华教授为第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀中医临床人才，河南省“112”人才临床专家，河南省中医院名医堂主任中医师。其行医30余年，中医功底扎实，擅长以传统医学和现代医学结合诊疗内科杂病，对于老年眩晕的治疗颇有心得。笔者有幸随其临诊，略有感悟，现将何华教授治疗老年眩晕的思想浅析如下。
1病因病机
老年眩晕产生的病因繁多，与饮食不节、情志不畅、体虚劳倦等因素密切相关。眩晕的病机主要为以下几点。一是肝火旺盛，风阳扰动，气血上冲，骤然发生眩晕。《素问玄机原病式》云：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺。”二是髓海不足，脑窍不得充盈；或肝肾亏虚，虚风内扰，眩晕时有发作。《灵枢·海论》言：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”三是脾胃偏虚或气血耗伤，精微不得上濡脑窍，久则产生眩晕。如《灵枢·卫气》言：“上虚则眩，上盛则热痛。”《景岳全书》言：“眩运一证，虚者居其八九。”四是水液代谢失常，痰湿蕴生，阻碍气机，蒙蔽头窍。《丹溪心法·头眩》言：“头眩，痰挟气虚并火。治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动。”五是气血停滞，瘀阻脉络，不得荣于头目。《临证指南医案》言：“经年宿病，病必在络。”
当代医家对眩晕病机的理解也是见仁见智。路志正认为，脾胃功能虚弱及痰湿的产生是眩晕发生根本，可用调理脾胃法治疗眩晕[3]。岳良明认为，年老肾虚、痰瘀阻络为眩晕产生关键，提出补肾化痰通络的治疗原则[4]。刘国安认为，气虚血瘀、脉道瘀阻、情志失调为眩晕的病机，应在补气活血、通补结合的原则上遣方用药[5]。何华教授认为，老年眩晕多属本虚标实，病位虽在头窍，但与肝、脾、肾关系密切。在致病因素方面，一方面老年人肝肾阴亏，日久损耗阴血，继而脉络瘀阻。此外，脏腑虚弱，气血运行无力，或情志不遂，气机不畅，亦可致血脉瘀滞。另一方面，老年人脾胃功能较差，脾失运化或胃失和降，影响水谷精微布散，则痰湿易生，清阳不升而脑窍昏蒙。何华教授认为，虚、瘀、痰在眩晕产生中起到关键作用，治疗常从虚、瘀、痰3个方面入手，善用平肝潜阳、活血通络、和中化痰之法，补虚泻实，标本兼顾。
2组方分析
通过对病机的把握，临床用药过程中何华教授逐渐总结出治疗老年眩晕的常用基础方平肝止眩汤。方药组成：天麻10g，钩藤30g（后下），石决明30g（先煎），赤芍15g，川芎9g，鸡血藤20g，法半夏12g，黄芩片12g，陈皮10g，茯苓15g，泽泻12g，焦山楂15g，炒麦芽15g，炙甘草6g。方中天麻药性和缓，善止内风，钩藤轻清疏泄，平肝之余兼可清肝，二者合用，肝而不伤肝，共为君药。赤芍清肝、活血行滞，川芎通行血脉、行气化滞，鸡血藤行血补血、舒筋活络，石决明平肝滋肝，法半夏消痰除痞、燥湿和胃，黄芩清燥湿热，陈皮行气消痰、健脾和中，茯苓渗利水湿、健脾补中，泽泻渗湿、泻虚火，共为臣药。赤芍、川芎、鸡血藤在活血之余，亦体现清、补之功；法半夏、黄芩乃张仲景常用药对之一，临床常用于治疗痞满等疾病。陈皮、茯苓、半夏、甘草合用，取二陈汤之义，用以和中理气化痰。山楂健脾开胃、活血祛瘀、化浊降脂，麦芽健脾和胃疏肝，此二药以消为补，使气血生化有源，共为佐药。甘草调和诸药，为使药。全方升降相宜，气血并调，消补结合，在治标基础上，兼顾根本。现代药理研究表明，天麻、钩藤具有改善微循环、降血压、扩血管、抗血小板聚集等作用[6]。石决明具有镇静、解痉、止痛、保肝的功效[6]。川芎、赤芍有促进血液运行、改善血管内皮功能、保护脑组织及神经等作用，对心脑血管系统、神经系统等疾病有良好疗效[7,8]。鸡血藤可抗血小板聚集、抗凝血、抗动脉粥样硬化、扩张血管、降低血管阻力等[9]。半夏可祛痰、降脂、镇静。黄芩具有镇静、保肝、降压、降脂、抗氧化等作用[6]。二陈汤对神经内科疾病（梅尼埃病、晕动症、眩晕症等）有着显著治疗效果[10]。甘草有降血脂、保肝、利尿等作用[6]。
3用药配伍
对于眩晕用药，何华教授有其独到见解。因老年人生理功能衰退，气血无力或运行不畅，易生痰湿，或瘀阻脉络，易引发疾病，故方中常加入化痰药与活血药。研究显示，化痰药有抗血凝、降血脂的功效[11]；活血化瘀药具有改善血液循环、增加脑血流量、抗血栓形成等作用[6]。由于痰饮、瘀血皆可阻滞气机，影响血脉运行，故方中加入行气功效的药物。何华教授认为，老年人用药需平和，方中所用利湿药，助化痰饮而不伤阴；又因阳气易复，阴液难求，加入少量滋养肝肾之清补药，以防攻伐太过。脾胃与肝肾关系最为密切，稍佐和胃健脾之药，以固后天之本，防止土壅木郁。
此外，根据临床实际，可在平肝止眩汤基础上，加减辨证用药。若气血偏虚，症见运动加剧，劳累则发，心悸少寐，则以调养心脾为治则，可选龙眼肉、当归、黄芪等补气血药。若肝肾亏虚，症见两目干涩、腰酸、少寐多梦，治疗以滋养肝肾为法则，酌加熟地黄、知母、肉桂等补益药。若痰浊偏盛，症见头重昏蒙、呕吐痰涎，则以化痰行气、健脾和胃为主，可加苍术、砂仁、石菖蒲等健脾化痰。若肝火偏旺，症见面赤、烦躁、耳鸣，则以清肝降火为治法，加用夏枯草、栀子、龙胆草等清热解毒。若瘀血阻络，症见头痛、失眠、舌暗紫、脉涩，治以活络通窍为主，可加桃仁、红花、地龙等活血化瘀。
4验案举隅
患者，女，58岁，2020年1月8日初诊。主诉：反复发作眩晕4年，加重3d。现病史：患者于4年前无明显诱因突发头晕，无其他伴随症状，查脑CT无明显异常，曾按颈椎病治疗无效。3d前上述症状明显加重，现自觉头晕头胀，左侧颞部头痛，耳鸣，入睡困难，纳呆，腹胀，口渴饮少，平素血压偏高，大便时溏，形体微胖，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑稍数。西医诊断：高血压病。中医诊断：眩晕；证属肝阳偏亢、痰瘀阻络。治法：平肝潜阳，和中化痰，活血通络。处方：平肝止眩汤加减。组成：天麻10g，钩藤30g（后下），石决明30g（先煎），赤芍15g，川芎9g，鸡血藤12g，蝉蜕10g，苍术12g，清半夏12g，黄芩片12g，陈皮10g，茯苓15g，泽泻12g，莱菔子15g，炒麦芽15g，炙甘草6g。10剂，水煎，每日1剂，早晚分服。
2020年1月18日二诊：患者头晕头胀稍缓解，头痛、耳鸣改善，入睡易醒，腹胀减轻，食欲好转，舌质暗红，苔薄腻，脉弦。上方去川芎，加炒酸枣仁30g，首乌藤30g，余药不变，继续服用10剂，煎服法如前。
2020年1月28日三诊：头晕头胀基本消失，头痛好转，仍失眠，饮食可，舌红，苔白，脉弦细。二诊方去清半夏、黄芩片，改赤芍为白芍，加茯神15g，余药不变，继续服用10剂，煎服法如前。后随访诸症皆愈。
按语：患者以头晕头胀、左侧颞部头痛、耳鸣为主症，结合舌象、脉象特点，证属肝阳偏亢、痰瘀阻络。患者为老年女性，平素血压偏高，体内阴血日渐耗损，肝阳亢盛；脾胃虚弱，水谷运化无力，以致痰湿停聚，上蒙清窍，故见头晕头胀，耳鸣。气血运行不畅或不得濡养脑窍，久之脉络瘀阻，痰瘀互结，脉络不畅，则左侧颞部头痛，入睡难。痰浊黏滞，蕴生湿热，故见纳呆、腹胀，口渴饮少，大便溏，小便偏黄。舌质暗红、苔白腻、脉弦滑稍数皆符合上述证型。首诊方中天麻、钩藤、石决明平肝潜阳，赤芍、川芎、鸡血藤活血通络，蝉蜕疏风止鸣，苍术、陈皮行气健脾，清半夏、黄芩清热化痰，茯苓、泽泻利水渗湿，莱菔子、麦芽行气和中，甘草调和诸药。二诊因其他症状缓解，而睡眠不佳，考虑患者阴血不足，阳不入里，故加用炒酸枣仁、首乌藤以养血安神通络。三诊时患者诸症基本消失，而睡眠仍差，此乃实证已消，而肝肾阴虚之候渐显，故改赤芍为白芍以养阴，加茯神以助宁心安神。
5小结
何华教授认为，老年人大多体质偏虚，气血运行较差，基础疾病多，加之眩晕病因病机复杂，故治疗眩晕时常结合患者自身情况，灵活用药，标本兼顾。
来源：中国民间疗法作者：郑辉辉何华卢亚奇任闪闪
河南中医药大学河南省中医院
