中医扶正祛邪治则在老年肺炎治疗中的运用

肺炎是老年人最常见的肺部感染性疾病，其演变过程是邪正交争的过程，热毒炽盛、痰瘀互结、正气亏虚为核心病机。采取扶正祛邪治则辨治老年肺炎的关键就是要改变正邪双方力量的对比，扶助正气，祛除邪气，从而使疾病向痊愈的方向转化。

1祛邪的基本治法

1.1清热解毒、菌毒并治

在风温肺热病卫、气、营、血的不同阶段，热毒之邪是贯穿始终的主要因素，热毒炽盛，气液耗伤，导致痰瘀互结，胶着难去，是导致风温肺热病预后凶险的关键。温病以论毒为始，毒寓于邪，毒随邪入，热由毒生，毒不除，热不去，变必生［1］。毒是各种温邪的共性，而非特指某个单一、具体的致病因素。关于温病中毒邪的实质研究［2］揭示了温病邪毒包括细菌、病毒及内毒素等外源之毒和过量释放的细胞因子、氧自由基等内源性之毒。温病热毒证与西医内毒素血症表现相似，热毒和内毒素在致病方面也有一致性。实验［3-4］发现热毒证发生时血中内毒素水平明显升高，说明“热毒炽盛”是内毒素血症发生的主要原因。老年肺部感染以革兰阴性杆菌多见，细菌耐药性强，抗生素治疗后，细菌的菌体溃解，又可生成内毒素，内毒素的释放可以引起一系列级联放大的炎症病理反应过程，促使SIＲS的发生，进而发展至MODS。MODS的始动因素类似中医学中的“毒邪”，根据毒邪的理论，王今达等［5］通过实验及临床验证，对中医解毒方药进行了探索，确定了细菌、内毒素、炎症介质并治的新理论体系。清热解毒是针对菌、热、毒等病因治疗的主要治则。清热解毒法为温热病之主要有效治则，且强调清热解毒法当尽早使用。临床实践［6］证明，对急性重症温病早期大剂量使用清热解毒药，苦寒直折，能有效地截灭病原，阻止感染发展。早期应用清热解毒、理气活血方药能显著抑制LPS引起的肺、肠等组织的急性炎症反应、减轻LPS引起的心、肺、肠等多器官功能损伤，降低内毒素血症小鼠的死亡率。只要感染得以控制，作为菌血症、毒血症反应出现的恶寒发热可以即时消失，而且不复出现里证。热毒是肺炎的重要致病因素，热毒除则证自解，并可及早截断病邪漫延的通路。临床虽有宣透、清气、化浊、清营、凉血诸法的不同，但清热解毒交织其中，治疗肺炎当早用清热解毒法。清热解毒方药的优势在于较少产生不良反应;能治疗病毒感染;拮抗内毒素，能多靶点对细菌起抑制作用，故使其难以产生耐药性;具扶正作用，可增强机体免疫功能，保护重要细胞器，维护细胞钙稳态等［7］。这些功能和优势均能弥补抗生素之不足，有利于重症感染的治疗。运用清热解毒法要掌握3个法度:早用，在卫分阶段即可加入清热解毒之品;重用，量要大，剂要重，甚至可日夜连服3剂，这样才能截断病邪;选择用，选择对特异病原比较有针对性的清热解毒药，争取早期截灭病原。对于重症温病把好气分关，扭转病势有重要意义［8］。重症温病不能仅仅见症辨证，因证施治，必须结合现代医学对特殊病原体的认识，要有预见性地先发制病，药先于症，这样不但不会引邪入里，反能顿挫病邪，阻断截止其恶化。

1.2活血化瘀、通达心脉

老年肺炎患者因热毒内盛、瘀血阻滞，临床多可见喘憋，胸痛，咯血，咳吐浊痰，口唇、指甲发绀，皮肤紫癜、瘀斑或出血，舌质暗滞、舌底脉络青紫迂曲等血瘀之症，与现代医学的内毒素血症病理变化中缺血-再灌注损伤、微循环障碍、DIC等概念基本相同。实验室检查也发现老年肺炎存在微循环障碍、血流变学异常、凝血机制障碍等。病理解剖见肺部炎症时肺脏明显充血，或有暗红色出血、实变病灶。肺炎患者体内存在血液高凝状态，可能与病原微生物的直接入侵导致凝血与抗凝血系统功能紊乱有关;更重要的是病原微生物蛋白质及其代谢产物启动了自身免疫系统参与一系列生物连锁反应［9］，引起众多的炎性递质及促凝物质释放，导致微循环障碍和微血栓形成。老年肺炎患者血瘀的程度与肺炎的严重程度有关，重症肺炎患者D-二聚体等指标较普通肺炎明显升高［10-12］，说明微循环障碍和微血栓的形成对病症的发展起促进作用。热毒炽盛、伤津耗液是老年肺炎患者容易出现血瘀证的根本因素。热毒之邪，袭扰肺卫，肺气壅塞，宗气受损，不能助心以贯脉行血。心脉运行不畅，脉络瘀阻，则见血瘀之征，“肺气病，则血脉瘀;血脉瘀，则肺病益甚”。故老年肺炎的治疗，除重视清热解毒法之外，在卫气营血的各个阶段亦应酌加活血化瘀之品，活血化瘀、贯通心脉。一旦邪初入营，即可先凉血散血，不必等出现血分证时再用血分药，如在气营阶段即用大剂量清热解毒剂，并加重丹参、地黄、赤芍、牡丹皮等凉血活血破瘀药物，截邪于前，则有利于控制高热，防止出血，缩短病期。因为速用活血化瘀药能快速改善病变部位的微循环，使抗感染药物容易渗透到感染病灶，加强抑菌和灭毒作用;还能在增强机体功能、调节免疫水平、改善全身及局部的血液循环的基础上，达到快速抗重复感染、抗应激的目的。及早将活血化瘀药和清热解毒药同用，能迅速控制高热，截止发热周期，是截断扭转各种重症炎症的重要措施。

1.3宣肺化痰、通腑泄热

多数老年肺炎患者存在较为严重的大便秘结、腑气不通症状，一则原本即有老年习惯性便秘;二则肺失宣肃，肺热移至大肠，导致肠中津液损耗，大肠传导糟粕的功能受制，腑气不通，引起燥结难下。凡老年肺炎重症患者，出现内毒素血症或多器官功能衰竭时，常伴有腹胀、便秘、肠鸣音低，预后较差。这是因为肠道细菌和内毒素易位在疾病过程中起了推波助澜的作用。现认为胃肠道是MODS的枢纽器官，是炎症介质的扩增器［13］，在严重感染情况下，全身网状内皮系统功能障碍，免疫机能下降，肠道吸收的内毒素过多而超过机体清除能力，引起肠麻痹，形成消化系统功能衰竭。此类患者舌象具有特征性表现，舌苔腻或黄或厚或如积粉、舌质红绛或紫或有瘀斑等，与热毒炽盛，毒瘀互结，痰浊内阻有关。

肺与肠道是休克的敏感器官［14］的认识揭示了中医“肺与大肠相表里”的内涵。肺主一身之气，肺气正常宣降，可行治节之令，则百脉畅和。“清肺需通腑，腑气通肺气宣”，通下有利于肺气肃降，通下对于肺与肠道屏障功能具有保护作用。对于老年肺炎应脏腑同治，治以通腑化痰，宣上通下，给邪以出路。上宣肺气，使肺气通，以达宣肺止咳、化痰平喘之效;下通腑实，使腑中积滞得以疏导，达到釜底抽薪的治疗效果。通里攻下法本为逐邪而设，非专为结粪而立，能荡涤肠道，使实邪积滞排出，有助于热之消散并阻抑毒的吸收。针对老年肺炎患者热移大肠引起的大便秘结、腑气不通，凡兼有便秘均可在辨证的基础上选用瓜蒌、大黄、枳实、虎杖、桃仁等通下之品釜底抽薪，使热随便解、痰随便去，取效甚捷，即脏实泻其腑之例。老年患者，当以轻下为宜，大便通畅为度，不可滥用伤伐正气。

2扶正的基本治法

2.1泄热存阴

泄热存阴主要是针对温病伤阴的病因病机。温热，阳邪也;阳盛，伤人之阴也，故风温热邪可逼津外泄，消铄阴液。热势的高低久暂，直接影响阴液耗伤的轻重。如能顿挫邪热，就可避免伤阴的发生，或减轻伤阴的严重程度。在伤阴时，祛邪撤热以除去伤阴的原始动因，是治疗伤阴的重要措施。泄热存阴保津，除按卫气营血论治外，主要是通过解毒清热、通腑泄热以及先治透热等方法来实现的。

2.2益气养阴

益气养阴是针对温病中阴伤气耗的结果进行治疗。养阴是按照虚则补之的原则，运用甘润多液或滋腻重浊的药物和方剂，补充耗伤的阴液，增强人体抗御邪气和自我阴阳调节能力，改善和纠正伤阴引起的病理变化，使阴阳重归于平衡。在邪盛阶段，可防止病情恶化，有助于祛邪撤热方药更好地发挥保津作用，避免苦寒药物化燥伤津。对阴液亏损，邪少虚多者，可托邪外出。在病邪已退的恢复期，可加速脏腑功能恢复，促进患者早日痊愈。养阴增液一般是在祛邪撤热方中伍用合适的养阴药物。益气是采用补气之品直补其气，是防治热邪耗气的主要治法，常用人参、西洋参、太子参、党参、黄芪、甘草等。热邪存在于温病病变的全过程，时刻耗伤津气，因此，益气养阴应贯穿温病治疗之始终，并注意与祛热邪、防汗泄血脱、止吐泻等配合运用。临床研究［15］表明，当重症感染和机体代偿修复功能遭到损害或衰竭时，应用高敏感和大剂量抗生素药难以奏效时加入益气养阴之剂，常可收到意想不到的效果。大多数的养阴药如西洋参、沙参、生地、麦冬、枸杞、石斛等都含有多种氨基酸、蛋白质、微量元素、多糖类等，其作用主要在于全面调动增强机体抗感染的免疫功能，增强机体对感染重症的耐受力，增强机体非特异性抗病能力，而全面提高机体对感染的适应、代偿和修复能力。

3小结

老年肺炎多为本虚标实、虚实夹杂证。正气亏虚主要为气阴两虚，既是发病之基础，也是外邪致病的结果。热毒、痰浊、瘀血等胶着互结，构成引起疾病加重的因素，并表现为标实之证，故应治以扶正祛邪。相应的治法当为清热解毒、活血祛瘀化痰、益气养阴。概括为扶正解毒化瘀法，而临证之时又常兼顾并行。中医并不是运用一方一药来解决病毒所致的感染性疾病，而是贯彻中医整体观和辨证论治的思想，将辨病与辨证相结合，宏观辨证与微观辨证统一，发挥中药复方的优势。

来源：北京中医药作者：李猛徐红日王成祥