国医大师杨震为陕西省西安市中医医院中医内科主任医师，学验颇丰，潜心研究相火理论，提出了“六型相火”理论及“治肝五论”。现代医学认为失眠是机体生物钟紊乱，对觉醒的失调，治疗上以镇静催眠类药物为主，长期服用此类药物容易形成依赖，易产生药物残留效应、认知功能损害、损伤肝肾功能及潜在成瘾性等不良反应。而中医药治疗失眠效果显著，预后良好，失眠证属“不寐”范畴。临床遵循相火理论，详查病机，辨证施治，治疗不寐，疗效显著，本文简要总结如下。

不寐定义

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特点的病症，不寐的症情轻重不一，主要以睡眠时间、睡眠深度不足为主，轻者入睡困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，严重者则彻夜不能入寐。本病可单独出现，也可伴头痛、眩晕、心悸，健忘、神疲乏力、多梦、心神不宁等症。不寐又称“不得卧”“目不瞑”“失眠”等，始见于《难经·四十六难》“血气衰，肌肉不滑，荣卫之道湿涩，故昼日不能精，夜不得寐也”。《黄帝内经》散在二十余篇载有不寐的相关论述，明确其总病机为“阳不入阴”，以半夏汤、秫米汤通阴阳。汉代张仲景提出热扰胸膈、脾胃失和、肾阳亏虚、阴虚有热和虚劳虚烦等均能引起不寐，给出栀子豉汤、甘草泻心汤、干姜附子汤、黄连阿胶汤、猪苓汤、酸枣仁汤及百合地黄汤等名方，对后世治疗不寐病影响深远。元代朱丹溪提出相火、君火之间，既相互联系，又相互影响，为后世从心肝论治不寐奠定了理论基础。

病因病机

相火一词首见于《素问·天元纪大论》“君火以明，相火以位”。陈无择在《三因极一病证方论·君火论》中言：“相火则丽于五行，人之日用者是也”，并明确提出相火对于人体的作用。刘完素言：“心为君火，肾为相火”为相火理论的形成起了奠基的作用。李东垣在《脾胃论》中以脾胃为中心，把相火与阴火联系了起来,是相火学说进一步发展。朱丹溪《格致余论·相火论》继承了前人学说并极大拓展了相火理论，提出“凡动皆属火”以明其性，并指出相火内寄肝肾,还分属胆、三焦、心包络、膀胱等脏腑。杨震在继承丹溪阴虚相火、湿热相火的基础上，按妄动相火的进程提出“六型相火”及相对应的治法、方药，拓展并推动了相火学说在临床中的应用。

君相失调是导致失眠的内在原因君火是指事物生长和变化的最高主持者和动力。相火是在君火统帅下，具体完成、促使人体生长发育之火，处于臣使地位。有了它，君火的作用才能具体落实。相火以肝肾精血为其物质基础，而能温百骸、养脏腑、充九窍，受心火支配。君火与相火互相联系、互相影响，水火既济，相互交通，如张景岳言：“君火之变化于无穷,总赖此相火之栽根于有地”。若相火调和，动而中节，裨补造化，“以为生生不息之运用耳”，则君安神定；然“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣”，妄动相火翕然而起，引动君火，心神不安，甚者最终星火燎原导致“煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”。

相火妄动，扰动君火及卫气运行是导致不寐的主要病机肝气调和，肝血充沛，肾精肾水贮藏充裕，则相火得以制约涵养，动而中节，静而守卫。若肝郁化火而致相火内郁、肝血亏虚不能涵养相火或肝肾阴虚相火离位，均可扰动君火，则致不寐，多梦。正如张景岳所云：“夫相火者,水中之火也,静而守位则为阳气,炽而无制则为龙雷,而涸泽燎原,无所不至。”相火无制，魂失潜敛,引动君火,神不潜藏而致不寐。由此可见君火、相火在病理上亦相互影响，君相和谐则形与神俱,君相不和则形神俱损。

卫气的生成、运行都与肝有着密切关系脾之清气和肝肾内寄之相火，在肝的升发作用下，上输于肺，而形成卫气；《灵枢·卫气行》言：“阳尽于阴,阴受气矣。其始入于阴……肺注于肝,肝注于脾,脾复注于肾为周。”则肝脏调和为卫气夜间循行提供了顺畅的途径。若相火妄动，肝脏的生理机能失常，可使卫气生成不足或使卫气之行失其常道，则阳不入阴亦致不寐。

分型论治

肝郁化火，相火上炎情志过极、暴怒伤肝导致肝气郁滞，肝失疏泄，气机不畅，相火内郁，久而化火，内火迫阴，或肝疏泄太过，肝气横逆，肝火上冲，均可上扰心神，而致不寐。辨证要点：轻者时寐时醒，甚者彻夜不寐，多梦，伴情绪抑郁、闷闷不乐，胁肋胀痛，叹气之后略觉舒缓；或情绪急躁易怒,伴耳鸣目赤，口干口苦，便秘溲赤。舌红，苔白或黄，脉弦或弦数。治宜疏肝、养肝、清肝，方选自拟“解郁合欢汤”加减。方中以佛手、香橼、郁金、合欢皮理气疏肝；白芍、天冬、麦冬柔肝滋阴以护肝体且防内火迫阴，成星火燎原之势；大青叶、茜草、牡丹皮清肝凉血。若肝经郁热过甚，加用化肝煎或柴胡清肝散；若伴乏力，健忘，惊悸者，加远志、石菖蒲以化痰宁心；若心烦，汗多，易惊者，加生龙骨、生牡蛎、酸枣仁以镇静安神，补肝宁心。

少阳失枢，相火失宣少阳为人体营卫、气血津液、脏腑的纽枢,是营卫、气血津液及元气等正常运行的通道。肝气升发及营卫的运行皆有赖于少阳之枢。平素情绪抑郁，沉默寡言导致肝气郁滞，或饮食油腻辛辣刺激等导致脾失运化，内生湿热，蕴结肝胆，均可使少阳失枢，相火敷布失常，扰动心神。辨证要点：时寐时醒，多梦，咽痛、耳鸣，情绪抑郁，纳差，不喜油腻，或阳气郁遏，微恶寒，心烦急躁。舌淡红或红，苔薄黄或黄腻，脉弦滑。治宜和解少阳，镇静安神，方选柴胡加龙骨牡蛎汤合安神定志汤加减。若微恶寒发热者，加桂枝、白芍以调和营卫；若大便偏溏者，去大黄、铅丹；若湿热偏盛者合自拟“桃红化浊汤”加减，方中用藿香、香薷、佩兰芳香化湿以解中焦脾困，用茵陈、板蓝根、白茅根以清利湿热，用茯苓、薏苡仁以健脾化湿，用郁金、青皮以梳理气解郁，用桃仁、红花以防湿热挟瘀，全方联合芳香、淡渗、清利之法，祛湿之力可见一斑。

肝血亏虚，相火失涵肝体阴用阳，血藏于肝以滋阴体，使“肝用阳”得以正常进行。若工作劳累，经常熬夜，或久病气血亏虚，或失血较多，或肝火内郁耗伤阴血，以致肝血亏虚，不能涵养相火，上扰心神，导致心神失宁，魂不归肝。正如《景岳全书·不寐》所言：“血液耗亡神魂无主，所以不眠。”辨证要点：不寐，眠浅易醒，伴心烦，乏力，头晕，双目视物不清，四肢麻木。舌淡红或红，苔薄白或薄黄，脉弦细。治宜养血安神，清热除烦。方选酸枣仁汤加减。若肝血亏虚日久，加圣愈汤以益气养血；若肝血虚甚而头目眩晕，双目视物模糊者，加二至丸以增强补益肝血之功；若虚火上浮而咽干口燥者，加百合知母汤以养阴清热；若寐而易惊者，加生龙牡、珍珠母以镇惊安神。

肝肾阴虚，相火失敛丹溪言：相火“具于人者，寄于肝肾两部”，肝有此火，则血不寒，足以司气机之升，尽疏泄之职。肾有此火，输布一身之火，使水火既济。肝藏血，肾藏精，肝肾二脏，精血互化，相互滋生，相互影响。相火内郁日久，房事不节或久病都可耗伤真阴，阴不潜阳，相火离位，上扰心神，则不寐，伴心烦，手足心热，头晕耳鸣、腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴降火，王冰言“壮水之主,以制阳光。”方选自拟“柔肝补肾汤”加减，本方乃一贯煎化裁而来，去川楝子加白芍、黄精、制首乌以增柔肝滋阴之力，加醋鳖甲以血肉有情之品补真阴潜浮阳，加鸡内金健脾胃，以防土壅木郁。若心烦急躁者，加交泰丸以交通心肾；若咽痛、口腔溃疡、烦躁易惊者加丹皮、茜草以清肝凉血；若五心烦热，盗汗甚者，加黄柏、知母、浮小麦清虚热以敛汗。

综上所述，临床应用相火学说指导治疗不寐，正是“六型相火”中“郁热相火、湿热相火及阴虚相火”的拓展应用。杨震提出治疗不寐，在详查病因病机的同时，要注意病邪的发展，提前防治、截断病邪进展，才可以提高患者预后疗效。临床不寐时间过长，病理因素往往较为复杂，在气滞、郁火、阴虚的基础上，可挟有血虚、痰热等，临证处方一定要分清主次“矛盾”，紧守病机，灵活组方化裁，方可获效。另外，情志失常是临床上引起不寐的常见病因，建议患者按《黄帝内经·上古天真论》言：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”（赵辉甘肃省庆阳市西峰区人民医院 郝建梅陕西省西安市中医医院）