头晕 虚风火痰 治法疏利气祛湿瘀

发布时间:2022-12-13 00:00:00

头晕的病因病机包括虚、风、火、痰等方面,治法多用滋补肝肾、化痰熄风、平肝潜阳,然少有从调理气机升降入手者。《素问·六微旨大论》谓:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”本案以游气汤为主方调理气机升降,通过温运中焦、调血利水,使脾阳得以升清,废水得以祛除,辅以针刺,最后恢复气机升降。

冯某,男,78岁,2022年8月9日初诊。主诉:头晕10天。患者10天前出现头晕,无头痛,时间持续5分钟,可自行缓解,每日发作1次,与体位改变无关,无天旋地转感,无恶心呕吐,时有眼前发黑,闭眼后好转,视物有重影、模糊,无胸闷心慌心悸,未行特殊处理。足部凉,怕热、头部尤甚。食纳一般,无腹胀腹痛、腹部怕冷,偶口干口苦,欲饮温,饮食不耐生冷。大便偏干,日解1~2次,小便可,夜尿1~2次。手温,舌淡胖边有瘀斑、苔根部白腻,下睑淡白、目下卧蚕,左脉细,右脉寸上,右脉迂曲、浊、动脉3级。脉息比:3.64。既往史:2022年5月急性上消化道出血病史;高血压病史,规律口服降压药,近期血压波动于160~180/60~70mmHg;腔隙性脑梗死、痛风、高脂血症、中度贫血病史。2022年5月5日头颅CT示:双侧基底节区、双侧半卵圆中心及双侧额叶皮质下多发腔隙样脑梗死;双侧椎动脉及颈内动脉颅内段硬化。

中医诊断:眩晕(气机不畅,湿瘀互结)。

治法:疏利气机,祛湿化瘀。

处方:①游气汤:厚朴20g,生姜20g,清半夏25g,炙甘草15g,人参10g,桂枝15g,黄芩10g,茯苓25g,枳壳15g。7剂,水煎服,日1剂。②针灸:选双侧大都、跗阳、丰隆、外关、束骨、足通谷、金门。令患者取仰卧位,常规消毒穴位局部,选取0.25×40mm无菌针灸针针刺双侧丰隆、跗阳,直刺1寸;选取0.25×25mm无菌针灸针针刺双侧大都、束骨、足通谷、金门、外关,其中大都、束骨、足通谷、金门直刺0.3寸,外关直刺0.5寸。各穴针刺后以局部出现酸麻胀等得气感为佳,得气后不行手法,留针30分钟。

8月16日二诊:头晕改善50%,发作持续时间缩短至2分钟,仍有足部怕风怕冷,口干口苦已无,左脉细,右脉寸上及右脉迂曲、浊动稍减,下睑淡白边淡红、目下卧蚕,舌淡胖边瘀斑、苔黄白微腻。脉息比4.3。处方:①上方去黄芩,加大枣20g。7剂,水煎服,日1剂。②针灸:选四隅位(艮、巽、乾、坤)。令患者取仰卧位,自然平躺,充分暴露脐部。常规消毒患者脐部,选取0.25×25mm脐针专用针,在脐壁上1/3位置,向相应方位往脐壁外呈放射性平刺,捻转入针,入针深度占针身2/3,用专用肚脐贴覆盖并固定针柄,留针30分钟。

8月23日三诊:头晕改善70%,守方续进,针灸治疗同前。

8月30日四诊:头晕改善90%,发作时间及严重程度均较前明显减轻,足部已无明显怕冷,纳食馨,左脉脉道变宽,右寸上脉好转,右关浊动减为2级,舌淡红、苔薄白。脉息比4.0。药后血压控制可,波动于130~140/75~85mmHg。处方:①上方加海螵蛸15g、茜草15g、当归15g。7剂,水煎服,日1剂。②针灸用六气针法,开太阴,阖阳明,枢少阴、少阳。嘱患者取坐位,面向南方,医者手部及患者针刺区域皮肤消毒,以百会为中心,直径5cm画圆定位,选取0.30mm×25mm无菌针灸针,于太阴位、阳明位、少阴位及少阳位,沿圆切线与皮肤呈15°角顺时针刺入5~10mm,不行手法,留针30分钟。

按患者年近八旬,以头晕为主诉来诊,曾有上消化道出血病史,症见视物迷糊、眼前发黑、左脉细、下睑淡白,易先入为主而辨为血虚生风证。然细辨其病:脉道迂曲,右脉寸上,右关迂曲、浊、动,根据长桑君脉法,右脉寸上提示阳维为病。《难经》云“阳维为病,苦寒热”,提示存在寒热错杂之病机。赵绍琴《文魁脉学》认为动脉是阴阳相搏的表现,中阳不足,痰浊蕴热阻于中焦则关脉动。浊脉的本质为阴阳浑浊不分、败精化痰,此印证了患者体内存在废血、废水的初步判断。《灵枢·五乱》云:“清气在阴,浊气在阳,营气顺行脉,卫气逆行,清浊相干,乱于胸中,是谓大悗……乱于头,则为厥逆,头重眩仆。”该患者左脉不足,右脉有余,左右阴阳失衡,左不升,右不降,清阳不升,浊阴不降,浊阴侵占阳位,故发为头晕。结合患者头部怕热、足部怕冷,又有口干口苦、大便干结的症状,此上热下寒兼有里热、里结之象;胃纳欠佳、欲饮温、饮食不耐生冷为中阳不足;目下卧蚕、舌边瘀斑,乃为湿瘀互结之征。

综上,本案病机为气机升降失调,致使津液输布失常,水饮内停,湿瘀互结,影响营血生化,导致津血亏虚。故治疗不可直投养血滋阴药方,否则会加重湿浊内阻。治当先以疏利气机、祛湿化瘀为法,待湿浊散去再寻益津养血之道。故首诊投以游气汤化饮祛湿,枢利气机之升降。游气汤出自《经方小品·治胸胁痰冷气满诸方》,由厚朴、肉桂、人参、茯苓、半夏、黄芩、生姜、枳实、甘草九味药组成。原文谓:“游气汤,治五脏有余寒虚气、劳气、惊忧气,其人喜悸,胸中热,上下无常,多悲伤,气流四肢常肿,齐四边核赤肿,小便不利方。”笔者临证运用该方常以桂枝代替肉桂,取其温通之力;以枳壳代替枳实,取其行气而不破气。首诊方中生姜甘草汤温运中焦,茯苓配桂枝乃温化水饮的经典配伍,黄芩、桂枝一清一温燮理寒热,枳壳、厚朴疏达气机,使水饮得化、气机得畅。针刺治疗以阳维脉之起始穴金门、脾经之大都穴升脾气;三焦经之络穴外关、胃经之络穴丰隆以阳络阴、沟通表里;膀胱经走行于头部,故刺膀胱经之束骨、足通谷以下治上。

二诊患者症状已减轻一半,头晕时间及严重程度均较前好转,口干口苦已无,脉息比亦恢复至正常区间,因里热已除,予守方基础上去黄芩,加大枣强化补益津血之力。配合脐针四隅位,升脾气、降胃气、枢利中焦。三诊继续守前方前法治疗。四诊时患者症状改善明显,血压亦恢复正常,纳食渐馨,左右脉趋于平衡,遂予守方,于前方基础上加海螵蛸、茜草、当归。海螵蛸与茜草的配伍首见于《素问·腹中论》,原文载“以四乌鲗骨、一藘茹,二物并合之”,用于治疗“血枯”病。“血枯”病乃因“有所大脱血”,血行迟缓而涩滞不畅,因虚致瘀。海螵蛸“主女子漏下赤白经血,血闭,阴蚀肿痛”(《神农本草经》),而茜草则可“通经脉,治骨节风痛,活血行血”(《本草纲目》),可补虚止血,又能活血通经脉,补而不滞,祛瘀生新。另加当归以养血润燥、通行血脉,使得瘀血去而津血生。

综上,本案先予游气汤原方祛湿化浊、枢利气机,使得清阳得升、浊阴得降。后化湿祛瘀,恢复津液正常输布,加大补益津血之力以调血利水,使新血得生。针药并用亦是本案亮点,先刺阳维脉调寒热,次脐针四隅位理中焦,再取六气针法畅气机。(杨志敏 广东省中医院)

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