慢性阻塞性肺疾病健脾温肾法验案举隅

发布时间：2018-06-08 00:00:00

浅析健脾温肾法在慢性阻塞性肺疾病治疗中的运用

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是呼吸系统常见病，常以慢性咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难等为主要特征，属于中医的“咳嗽”“喘证”“肺胀”范畴。在COPD发病过程中，气虚贯穿COPD整个病程，阳虚则常与气虚相兼为病，补气和温阳是治疗COPD的重要手段。补气以健脾为核心，温阳以温肾为要旨，采用健脾温肾法治疗COPD常可取得满意的临床疗效，本文对健脾温肾法在COPD治疗中的运用加以阐释，以冀为COPD临床治疗提供新思路。

气虚、阳虚与COPD发生发展的关系

1.气虚是COPD的发病基础《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干”。人体发病的内因在于正气不足，而正气不足最初的表现形式为气虚。先天禀赋不足、后天肌体失养、时邪反复侵袭、久病劳伤成疾均可导致气虚，气虚贯穿COPD的整个病程。肺气虚是COPD的始动环节，肺虚卫外不固，无力抗邪外出，外邪内合于肺，吸清呼浊之功逆乱，则肺宣肃失常，上逆为咳，久逆则喘。久病喘咳则伤肺气，六淫邪气趁虚而入，反复侵袭，正虚邪恋，经久不愈而诱发COPD。脾气虚是COPD的中枢环节，肺病及脾，脾虚失治，气血生化无源，脏腑失养，肌体失荣，病传心肾则属危重。若顾护脾胃之气，则气血渐生，尚有病情向愈之机，可见，脾气虚是COPD传变转归的重要转折点。肾气虚为COPD的终末环节，肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气。气虚于肺脾，常伤及后天之气，而气虚于肾，则伤及先天之元气。故《医学源流论》云：“人之死，大约因元气存亡而绝……盖元气脱，则五脏六腑皆无气矣”。

2.阳虚是COPD的进展特征阳虚与气虚既有联系亦有区别。从阴阳之性看，气属阳，常以阳气统称，然从辨证角度看，二者则各具特性，不可混淆不分。杨宗仰[1]指出，气虚与阳虚为虚寒证的两个不同阶段，气虚为阳虚之渐，气虚偏寒而尚未生寒，而阳虚为气虚之极，阳虚则生寒。“寒”的程度为二者在临证中最主要的区别。COPD除了典型的气虚证候之外，虚寒证候亦比较普遍，如，形寒肢冷、咳痰清稀、小便清、大便溏、舌淡苔白、脉沉细弱等，皆为气虚及阳的表现。在COPD的早期阶段即可出现肺卫阳虚之证。风寒外侵，内舍于肺，寒为阴邪，易伤阳气，久则耗伤肺阳。痰湿饮瘀，久积于肺，肺气虚损，宣肃不及而累及肺阳。正如《灵枢·邪气脏腑病形》云：“形寒饮冷则伤肺”。当COPD下传于脾肾心，则阳虚证候愈发明显。COPD外感寒邪、内生寒湿，滞留中焦而困阻脾阳。脾阳虚则失运化之职，导致COPD患者出现消瘦乏力、大肉尽脱、形消骨立等严重营养障碍证候。肺病及心，心阳虚衰，温运失职，寒凝血脉而加重血瘀；五脏之伤，穷必及肾，肾阳虚衰，阳不化气行水，湿浊内蕴，外溢肌肤而加重水饮。可见，脏腑阳虚是COPD病情进展的必然结局。

健脾温肾法为COPD治疗的核心原则

1.补气以健脾为核心气虚贯穿COPD的全程，故补气是治疗COPD的基础治法。不管在COPD早期、中期或者晚期，补气均应以健脾为核心。主要分析如下：①脾为后天之本，气血生化之源：虽然脏腑之气有肺气、脾气、肾气之别，然脏腑之气均以脾胃所化水谷之气为基础。《素问·阴阳应象大论》云：“六经为川，肠胃为海”。《脾脏论》云：“五脏皆得胃气，乃能通利”。清代沈金鳌也提出脾统四脏的观点，人体气血之盈亏、正气之强弱，主要取决于脾化生气血津液之功是否正常，故健脾可以温养五脏之气。②从脾肺关系看，在五行中，脾属土，肺属金，脾肺为母子相生关系，《素问·阴阳应象大论》云：“脾生肉，肉生肺”。补土派宗师李杲也强调：“脾胃一虚，肺气先绝”，倡导培土生金，健脾益肺。③从脾肾关系看，《医宗必读》明确提出：“脾为后天之本，肾为先天之本”。宋代孙兆提出“补肾不如补脾”之说，实为从补气的角度分析补脾与补肾。脾为气血生化之源，气能化精，先天之气的充盈需要脾胃化生的精微源源不断的补充。先天之气生而有之，随着衰老而逐渐衰退，直接培补先天之气则疗效甚微，而通过补后天而济先天之法则疗效显著。综上可知，补气最为直接有效之法为健脾益气。

2.温阳以温肾为要旨阳虚是COPD进展的必然阶段，气虚及阳，则需在补气治疗的基础上加以温阳治疗。在COPD早期，以温肺阳、卫阳为主，中期以温脾阳为主，晚期以温心肾之阳为主。然而在治疗诸脏阳虚时，常以温补肾阳为要旨。其理由如下：肾阳为先天之阳，蕴含元阳，为全身阳气之根，诸脏阳气之源。明代张景岳云：“五脏之阳，非此不能发”。温阳大家郑钦安在《医理真传》中指出：“天一生水，在人身为肾，一点真阳……乃人立命之根”，在临床治疗中尤其强调温扶肾阳。肺阳蒸腾气化、温化布津之力需要肾阳不断充养、激发。COPD久病喘咳，肺阳受损易累及肾阳，肺肾阳虚常同时存在，温肺阳常需配伍温补肾阳之品。脾阳主运化之功有赖于肾阳温养之力，宋代严用和提出“补脾不如补肾”，实为从补阳的角度认识补脾与补肾，清代唐容川曰：“脾体阴而用阳，不得命门之火以生土，则土寒而不化”。COPD脾阳虚衰，则需肾脾同治，补火生土，脾阳得肾阳温煦之力而运化不息。心为火脏，通于夏气而内蕴君火，肾为水火之宅，内寄相火，君火为用，相火为根，而火本阳也，盖心阳亦以肾阳为本。COPD心肾阳虚，治疗上应心肾并重，温通心阳，温补肾阳，则相得益彰。由此可见，COPD诸脏阳虚常累及于肾，在治疗中以温扶肾阳为基础，配合诸脏阳虚之个性用药，如，温肺阳之细辛、温脾阳之干姜、温心阳之肉桂，则更易从根本上缓解和消除阳虚证候。

3.全程益气健脾为主，根据阳虚温肾为辅从补土派强调脾为后天之本而力主培土生金，健脾益肺，到扶阳派提出阳主阴从而力主扶阳温肾，以及经过补脾不如补肾和补肾不如补脾的学术争鸣，脾肾同治已成为近代医家治疗COPD的共识，然在COPD治疗中健脾和温肾的作用和地位，目前并没有统一的学术观点。国医大师洪广祥教授对COPD治疗造诣颇深，提出“补益宗气”治疗COPD的学术思想，尤其重视健脾益气之法。笔者认为，健脾可以补气以助阳，温肾可以补阳以益气，二者互生互荣，脾肾同治可以显著提高COPD的临床疗效。但在脾肾同治基础上，应以健脾为主，温肾为辅。在COPD早期阶段即开始健脾治疗，可以尽早阻止COPD气虚及阳的发生，截断COPD从肺脾传入心肾的途径，起到既病防变的作用。气虚与阳虚关系密切，气阳两虚的基础是气虚，气虚是COPD发展过程中的关键病机，抓住气虚这一主要矛盾，将健脾之法贯穿于治疗COPD全程，再根据阳虚及寒证的程度，辨证施以温肾助阳之法，则可明显改善COPD气阳虚弱之候。

4.健脾温肾法治疗COPD的选方用药特点在COPD气虚阶段，无论是肺气虚还是肾气虚，在治疗上均以健脾为核心。用药当选甘温，如黄芪、党参、白术、炙甘草等。常选方如四君子汤、六君子汤、补中益气汤、参茯白术散等。洪广祥教授善用补中益气汤治疗COPD宗气亏虚，方中重用党参、黄芪健脾益气，温养中气以滋养宗气，可缓解COPD宗气亏虚之本。

当COPD气虚及阳，即可在健脾益气基础上，合用温肾散寒类药物。用药当选辛热、甘热之药。温阳药如补骨脂、肉桂、仙茅等，祛寒药如附子、干姜、蜀椒等。常用方如参附汤、理中汤、真武汤等。洪广祥教授在益气护卫汤（生黄芪、防风、白术、仙茅、仙灵脾、桂枝、白芍、生姜、红枣、炙甘草）的基础上，去仙茅、仙灵脾，加补骨脂、葫芦巴，名为温阳护卫汤[2]，以温补肾阳而养肺卫之阳。在补中益气汤的基础上，加锁阳、山茱萸温阳之品名为补元汤[3]，对于阴寒重者，常佐以附子、干姜、吴茱萸等。以健脾温肾、培元固本、散寒通脉治疗COPD气阳虚证，疗效显著。

分析洪广祥教授治疗气虚和阳虚的临证用药，补气健脾类药物在治疗中占据主导地位，并且贯穿气虚和阳虚治疗的全过程。温阳祛寒类药物在治疗中处于从属地位，并只在阳虚阶段使用。具体表现为重用党参、黄芪健脾，辅以山茱萸、锁阳温肾，佐以附子、干姜祛寒，党参、黄芪健脾之品的常用量在30g，甚至可用至50g，而山茱萸、锁阳、附子、干姜温肾祛寒之品的常用量在10-15g。体现出健脾益气与温阳散寒的不同作用地位。用药主要体现如下特点：①补气以助阳，补阳以益气：气属阳，气具有温煦推动作用，在气阳两虚的情况下，以健脾益气为基础方，用来补充维持人体生命活动的基本物质。对于气虚兼阳虚不甚者，仅使用甘温补法就可以改善气阳虚弱之候。临证常用补中益气汤加减治疗，通过补益肺脾之气，健旺宗气，发挥气的温煦功能，则阳虚因补气而愈。对于阳虚甚者，阴寒凝闭，仅使用健脾益气法不足以祛除阴寒。阴寒不除，寒性凝滞，气因于寒而不得流通疏散，需借助祛寒药物辛热之性以温阳散寒。

甘温辛热同用，则阴寒得散，阳气得复。②寓有少火生气之义：少火为初生之火，生理之火。温阳之品大多药性柔润，守而不走，小剂量使用即可化生理之火，为缓补气阳提供基础；补元汤中锁阳、山茱萸均为小剂量，用于此并非峻补肾阳，而在于微微生火，鼓舞肾气，取少火生气之意。使阳化气的作用得以温和而持久的运行，气得阳化而泉源不绝。祛寒之品大多药性燥烈，走而不守，大剂量主要用于阴寒直中之危重症中，并应注意治疗疗程，阴寒即散则应立减其量，否则辛热过度，伤津耗液，变证丛生。在COPD的治疗中，使用小剂量的祛寒类药物则可避免出现伤津耗液之弊。温阳祛寒之品药性如将，其聚阳之力强，而补气之性弱。在辨证准确的前提下可用其悍性扭转阴寒直中的危急病势，但不可为追求速效而纯用大剂量温阳祛寒类药物，更应夯实基础健脾益气，再根据阳虚程度温肾助阳，方可扭转COPD气阳虚弱之势。

验案举隅

患者某，男，68岁。2010年12月12日初诊。在院外确诊为COPD5年，常因反复感冒加重而多次入院输液治疗。治疗后病情可缓解，但久病体弱，每年感冒达6-8次。多次西医治疗后，疗效不佳，求治于中医。刻下症见：语音低微，气短难续，倦怠乏力，动则喘气，晨起胸闷，咳痰清稀，平素畏寒肢凉，纳差便溏，小便清长，腰膝酸软，记忆力减退。舌质暗红，苔白腻，脉虚细滑，右关弦滑，两尺脉弱。西医诊断：COPD稳定期。中医诊断：肺胀，气阳两虚，痰瘀伏肺证。治以健脾益气，温肾助阳，兼化痰瘀。

初诊选方补元汤合温阳护卫汤加减：生黄芪30g，西党参30g，炒白术15g，升麻10g，柴胡10g，陈皮10g，当归10g，炙甘草10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，红枣6枚，补骨脂10g，锁阳10g，防风15g，小牙皂6g，法半夏10g，桃仁10g，卫矛15g。7剂，每日1剂，水煎分两次温服。二诊（2010年12月19日）：患者服药后咳痰顿减，胸闷缓解，抗寒能力增强，苔腻消失。

方选补中益气汤：生黄芪30g，党参30g，白术10g，升麻10g，柴胡10g，陈皮10g，当归10g，炙甘草10g。长期守方服用。3月后随访，患者咳喘、咳痰及畏寒肢冷、消瘦乏力等COPD的主症得到较大改善，与同期相比，体质明显增强，期间未因COPD急性加重而入院治疗。

按：患者处于COPD的缓解期，但因经常罹患感冒，久病体弱，气虚及阳，上有肺卫气阳亏虚，下有肾元气阳不固，并夹杂痰瘀实证，治疗上应遵循补气以健脾为核心，温阳以温肾为要旨的原则。在补气温阳的基础上兼化痰瘀。初诊时用补元汤合温阳护卫汤加减，补气温阳同治，补气以培土生金，健脾益肺为主，温阳以肺肾同温，温肾阳养肺阳为主。同时加小牙皂、法半夏、桃仁、卫矛豁痰行瘀。患者经补气温阳、化痰行瘀治疗后，寒象逐渐消退，阳虚得以缓解，痰瘀尽去，但气虚尚存。二诊时更方为补中益气汤，长期守方以甘温补气。体现在健脾与温肾的治疗中，重视甘温健脾的基础性作用。从整个治疗过程看，健脾治疗贯穿全程，占据治疗的主导地位，温肾治疗在阳虚得以缓解时即可停用，处于治疗的从属地位。气虚和阳虚是COPD健脾和温肾治疗原则的理论依据，气虚的基础性地位决定了健脾治疗的主导性和重要性，阳虚的阶段性特征决定了温肾治疗的从属性，但二者在COPD的治疗中不可偏废。分清COPD气虚和阳虚，辨证使用健脾温肾法，可以显著提高临床疗效。

来源：中华中医药杂志作者：龚年金兰智慧朱伟张元兵刘良徛

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