痰喘又名痰饮咳喘中医大师医案举隅

发布时间：2018-07-01 00:00:00

国医大师李士懋教授运用木防己汤治疗痰喘的思路与经验

痰喘又名痰饮咳喘，属于临床常见症状，可出现在多种疾病中。呼吸道分泌的痰属于中医有形之痰，黏稠的痰液可以在癫痫等急症中堵塞呼吸道，造成死亡。痰往往成为喘嗽的致病因素。正如《明医指掌》卷三所言：“痰嗽者，嗽动有声有痰，痰出嗽止是也”。中医认为，肺失于宣降、脾胃失于运化水湿、肾阳失于气化均可生成可见之痰。在治疗中，祛痰以平喘、止嗽为治本之法。

李士懋先生为第二届国医大师，擅长“平脉辨证”治疗内科疑难杂症、危急重症。“平脉辨证”的过程是重视脉诊的思辨过程，但不能独以脉诊作为仅有依据，不夸大，不轻视地以脉解舌、以脉解症，从而以脉定证[1]。将收集到的四诊信息，用中医思维进行思辨。在守方变方的选取上，遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的动态辨证原则，不固守僵死的套路，或固定的路径。李士懋先生认为，脉是辨证的灵魂，平脉辨证是学习中医的捷径和正确道路，把握住脉象的变化，就能执简驭繁，直中要害[2]。

痰喘的特征脉象

痰喘的特征脉象以弦为主。脉位可浮可沉。兼夹脉象可紧、数、滑、濡。

1.阴阳脉诊上多见阳脉的沉弦《濒湖脉学》云：“寸沉痰郁水停胸”。痰郁停胸时，反映在脉象可为寸脉沉。当痰饮郁阻气机时，使其不得升发，故而脉沉。痰饮为阴邪，痰饮的产生缘于阳气不振，温煦不及，故脉弦。且痰饮既已形成，复又阻隔气机，气血不得畅达，脉失温煦濡养，故脉弦。临床表现多为寒痰咳嗽，咳痰清稀，甚则泡沫。多为小青龙汤证。

2.痰饮兼具邪气入侵时可见位浮有力虽有痰饮但当有邪气入侵时，脉象可为浮。此时邪气可以是外邪，也可以是内生邪气。外邪可以是风邪，其性上扬；可以是热邪，鼓荡气血；可以是暑邪，蒸迫气血。内生邪气如痰饮日久化热，形成痰热互结的小陷胸汤证；如肝气上逆，形成痰气交阻的半夏厚朴汤证；如胃气上逆，形成痰饮上泛的二陈汤证。此时脉浮，是由于阳气具有外达之势。另李士懋教授临床辨识虚实证常以脉为中心，以脉沉取有力为实，无力为虚[3]，故此时脉沉取有力。

3.寒痰痼疾多见紧脉痉脉当外感寒邪或脏腑阳虚生寒时，寒性凝泣收引，可见脉紧。寒邪日久，则脉绌急而痉。《素问·举痛论篇》记载：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。寒邪不仅可以客于脉外，还可客于脉中，营行于脉中，客于脉中则血液凝滞，导致气机闭阻；卫行于脉外，客于脉外则气机闭阻，导致血液凝滞，具体体征除痉脉外，尚有疼痛、得热痛减等表现[4]。伤寒邪在表者可汗，寒客于里者亦可汗。故，李士懋先生主张用汗法解除寒邪凝痹引起的胸痹心痛、关节痛、腹痛等疾病。

4.热痰兼数，湿痰兼濡，痰聚多滑，燥痰可涩当痰兼具热邪时，除了脉位易见外浮之势，脉象上也多兼数。此时，若热痰被郁，不得外达，则脉沉滑数，属于火郁证的一种。兼具湿邪时，具有湿性的弥漫不收，浸淫下沉之性，则脉见软。李士懋先生提出对《濒湖脉学》27部脉的“一改五删”，即“濡脉改为软”，删除伏、牢、革、长、短五脉。痰聚之脉多见滑象但滑脉不独主痰。瘀血、结石、食积、癥瘕积聚、孕子均可以见到滑脉。滑脉是有形实邪停聚的典型脉象。涩脉本因津亏血少，不能濡养经脉，血行不畅，脉气往来艰涩。故，燥伤津液而致燥痰停聚，也可以在脉象上表现为涩脉。

木防己汤证属于“火郁证”范畴

木防己汤在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中用以治疗“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈”。患者的“支饮”形成在“膈间”，病位在中上二焦，表现为“喘满”，即气喘和胸部胀满。“心下”的“痞坚”是胃脘部痞塞不通、坚硬的表现。“面色黧黑”是由于心气喘满所致，即现代医学的因呼吸不利而导致的头面部供血供氧不足。“医吐下之不愈”，之所以选用吐下之法，是希望因势利导。胃脘的病变，近于胸部时，可吐之；近于腹部时，可以下之。然而不能指痊愈，原因是患者虚实夹杂，并非单纯实证，故可以用攻邪之法解除病痛。

关键的问题在于“沉紧”之脉。原文明确指出沉紧之脉为木防己汤的典型脉象。此为邪气郁阻，不得畅达而形成的沉脉。为何会“紧”？以方测证，可知一二。

本方用量最大的药物是4两人参，其次为3两木防己，2两桂枝和鸡子大一块石膏。其中，石膏为鸡子大一块被厘定为90g[5]，也有人认为是错签[6]。总之，一般认为量较木防己稍小。该方寒温并用，是治疗复杂疾病的常用治法，方简义奥。

在人参大量扶助正气的基础上，木防己和石膏泻肺中之热，利肺中之水，以祛除邪气。桂枝量少，是人参的一半，可以辅助人参温阳益气，入中焦脾胃，温补中焦，以助“大气一转”而“其气乃散”。温补中焦可以杜绝生痰之源。防己为辛开苦降之品，其味辛，能行能散；其味苦，可以降泄郁热。石膏之辛寒，增加行散之力。此处的防己和石膏体现了“火郁发之”之意。但“火郁”是如何形成的？需要从正虚的角度探求病因。

脾胃气虚是形成木防己汤证的基础病机。在症状中“痞”是主要依据。类似的方剂，如半夏泻心汤、橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤等，均以人参补益中焦脾胃之气以治“痞”。此处对于“紧脉”的理解，可参考《濒湖脉学》中“紧为诸痛主于寒”的基本病机。其中，“紧沉温散自然安”说明了沉紧脉为里寒之证的脉象。然而，尤在泾所论之“积阴之下必有伏阳”一句，道出了虚寒生热的变化趋势。此处之“伏阳”，就是“郁热”。故，需要“发之”以解。由此，形成了木防己汤证的基本病机——正虚郁热，寒邪凝滞。此证正是通过“脉沉紧”结合临床症状，以方测证而断出。这就是“以脉解症”的“平脉辨证”思辨过程。若有阴阳脉之不同的话，可以见两寸关沉紧更著，关脉按之稍减。

医案举隅

患者某，男，85岁。2015年6月22日初诊。主诉：胸闷，步行20m即喘。痰多，难咯。难寐，凌晨两三点方得寐，可睡4h。夜尿频，约5-6次，昼尿少。大便可。慢性心力衰竭史2年，房颤5年余，高血压史30余年。长期服用缬沙坦、马莱酸左氨氯地平等降压药。服地高辛抗心力衰竭。曾于2015年3月19日于某医院做检查。胸部CT结果显示：右下支肺炎，右下肺结节。

双侧胸膜轻度肥厚，冠状动脉钙化。腹部彩超：胆结石。心脏彩超：左心增大，主动脉窦部增宽，主动脉瓣、二尖瓣钙化伴返流，三尖瓣、肺动脉瓣少量返流，心房纤颤。初诊当日做胸部CT，结果显示：①左肺上叶炎症；②右肺斜裂胸膜小结节；③双肺间质改变；④心影增大，心包局限性增厚；⑤新增双侧胸腔积液。脉：双寸浮（左寸旺），按之弦涌盛，参伍不调。舌有裂纹，少苔。辨证：痰热壅肺，水热互结。治法：清热涤痰。处方：木防己汤合小陷胸汤加减：木防己15g，石膏30g，桂枝10g，太子参10g，葶苈子15g，黄连10g，瓜蒌30g，清半夏10g。7剂，水煎服，日1剂。二诊（2015年6月29日）：药后无咳喘，无喉鸣。

痰已不多。无胸闷。仍寐差，夜尿频，昼尿少。药后每天腹泻3-4次。脉：弦硬盛涌大，参伍不调，舌红，苔薄白。处方：木防己汤合葶苈大枣泻肺汤：木防己15g，西洋参15g，炙甘草8g，生石膏30g，葶苈子15g，大枣10枚，桂枝10g，知母6g。7剂，水煎服，日1剂。患者药后觉适，遂时常来复诊预防再喘。

按：该案是笔者侍诊李士懋先生期间记录的医案。由于病情极重，服药后效如桴鼓，而给笔者印象颇深，记录之。该案患者双寸脉浮且左寸旺，结合喘证为主证，说明病机存在上焦的气逆，胸闷、步行20m即喘进一步印证了这一病机。弦涌盛的脉象是由于痰热蒸迫于上所致。参伍不调是由于痰热扰动了心气，使心气紊乱，现代医学检查结果也见心脏病变。舌有裂纹少苔更加说明热盛的病机。

李士懋先生选用木防己汤并没有一定去追寻沉紧脉，而是“明于理，而不拘于迹”。形成沉紧脉的机制是寒凝的同时有热郁于其中。脉象能够解释此机制即可。这就是李士懋先生“平脉辨证”思辨的特点。故先生说，“思辨”是中医的灵魂。

在选方用药时，考虑到脉象提示的郁热较重，故用大量的石膏（30g）。又因为清热之力不足，所以加黄连、半夏和瓜蒌以涤痰清热。葶苈子直泻肺气，取葶苈大枣泻肺汤之意。

复诊时，喘症已除，脉仍弦盛涌大，但寸脉已平。表明热象仍在，但病位已不独在上焦。故原方去小陷胸汤。增加大枣缓和药性，助西洋参培补脾胃之气。

小结

李士懋先生一生高举“平脉辨证思辨体系”的大旗，用胸有全局、动态辨证、首辨虚实等中医思维治疗疾病，疗效显著。平脉辨证思辨体系对于中医临床具有重要的指导作用。

来源：中华中医药杂志作者：白仲艳耿静韩晓清王静宇谭东宇高悦杨阳

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