大便异常指大便不正常，本文医案中指的是便秘（如案1~案4）及泄泻（如案5~案6）医案。颜正华教授对便秘的治疗从以下几个方面论治：热秘、气秘、冷秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘以及阳虚秘。在治疗时，常用润肠、健运和攻下三法进行治疗。泄泻的治疗，临证多从以下几个方面论治：寒湿壅盛、湿热伤中、饮食积滞、肝脾不和、脾气虚弱以及肾阳虚衰等。
医案一
张某，女，20岁。初诊：2009年9月12日。诉便秘2年，腹胀半个月。
现病史：便秘2年，4~5日1行，腹胀半个月，打嗝，恶心，口腔异味，纳、眠可，小便正常。末次月经9月5日，平时经期提前推后不准，经量正常。舌红，苔黄腻，脉弦细。
辨证：脾虚气滞，阴亏肠燥。
治法：健脾行气，清热润肠。
方药：生白术30g，炒枳壳10g，全瓜蒌30g，当归12g，决明子30g，生首乌30g，郁李仁15g，白芍15g，火麻仁15g，益母草30g，甘草5g。7剂，水煎服，日1剂。
二诊：2009年9月19日。服药后大便基本正常，2日1行，腹胀，舌下青紫，边有齿痕，舌红苔黄腻，脉弦细。
方药：生白术30g，炒枳壳10g，全瓜蒌30g，当归12g，决明子30g，生首乌30g，郁李仁15g，赤白芍各15g，丹参15g，火麻仁15g，益母草30g，甘草5g，香附10g，生地黄15g。7剂，水煎服，日1剂。
经过上药调理半个月，诸症尽释。
按便秘虽为小恙，若不及时治疗，往往影响脾胃的纳运功能，甚至浊气上逆，变证丛生。本案证属脾虚气滞，阴亏肠燥。治以健脾行气，清热润肠。方中全瓜蒌、决明子、生首乌、郁李仁、火麻仁均为润肠通便之品；用生白术补气健脾，合当归、白芍，滋阴养血；配炒枳壳下气宽肠，补虚行滞，以促排便。益母草活血调经，针对月经不调而设，甘草调和药性。二诊腑气得通，浊气自降。在健脾理气、润肠通便的基础上，加入赤芍、丹参、香附、生地黄行气活血，清热养阴以调经。服药半个月，终使症除病安。每遇便秘，颜老均仔细审证，若属气虚推动无力，或阴血亏虚，肠燥便秘，喜用补虚润肠通便之药，缓收其功。切忌一见便秘，妄投硝黄之品，虽起一时之快，但久则加重便秘。
医案二
李某，男，68岁。初诊：2009年11月25日。诉便秘1年。
现病史：便秘1年，大便干燥，2~3日1次，服润肠药可下，腹胀，纳呆，口干，小便、眠可，舌黯，苔灰白腻而干，脉弦。
辨证：脾胃虚弱，气血不足。
治法：补气养血，润肠通便。
方药：生白术20g，当归15g，生首乌15g，决明子30g，枳实10g，柏子仁15g，郁李仁15g，槟榔12g，全瓜蒌30g，陈皮10g，桃仁10g，丹参15g，藿香10g。7剂，水煎服。
二诊：2009年12月2日。患者诉，大便干减轻，现已软，1~2日1次，偶有腹胀，纳、眠可，小便调，舌暗红，苔薄白腻，脉弦。
方药：生白术30g，当归15g，生首乌15g，决明子30g，柏子仁15g，郁李仁15g，全瓜蒌10g，陈皮10g，藿香10g，枳壳10g，砂仁（后下）3g。7剂，水煎服。
按患者年近古稀，脾胃虚弱，气血不足，推动无力，失于濡润，故见便秘。颜老治疗便秘，少用苦寒攻伐之品，恐伤正气，喜用平和润肠之药。方中生白术补气健脾润肠，当归养血润肠通便，合生首乌、决明子，柏子仁、郁李仁、全瓜蒌、桃仁润肠通便；配槟榔、陈皮、枳实行气消积导滞，促进排便。舌黯苔灰白腻，说明有瘀、有湿，用丹参凉血活血，藿香芳香化湿。二诊便秘减轻，偶有腹胀，故去行气消积力强之槟榔、枳实，改用力缓之枳壳，并减凉血活血之丹参，针对腹胀加行气化湿之砂仁。诸药合用，证症结合，病向痊愈。
医案三
陈某，女，42岁。初诊：2007年1月11日。诉大便干燥1年余。
现病史：患尿毒症7年余，每周血液透析2次，大便干燥，3日1次，两胁胀满，后背热，失眠，入睡困难，纳可，无小便，面色晦暗，乏力倦怠，舌暗，苔白，脉细。
辨证：湿毒久蕴，气机不畅。
治法：疏肝行气，利湿排毒。
方药：柴胡10g，香附10g，车前子（包）15g，赤芍15g，怀牛膝12g，郁金12g，青皮8g，陈皮8g，枳壳6g，枳实6g，生大黄（后下）6g，炒酸枣仁30g，首乌藤30g。7剂，水煎服，日1剂。嘱患者若大便每日超过4次，则停用大黄。
二诊：2007年1月18日。药后大便每日1次，失眠好转，面色转佳，仍觉后背发热。治以通腑疏肝排毒，佐以安神。
方药：生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，炒酸枣仁30g，首乌藤30g，炒栀子10g，柴胡10g，香附10g，赤芍15g，车前子(包)15g，怀牛膝12g，郁金12g，青皮6g，陈皮6g，黄柏6g，枳壳6g，枳实6g，生大黄（后下）6g。7剂，水煎服，日1剂。
药后大便每日1次，面色较前好转，余症亦减。
按湿毒内蕴日久，故面色晦暗；大便燥结，气机不畅则两胁胀满难忍。治以疏肝行气为主，气行则湿行，而通腑泄热。方中大黄通腑力专，因患者久病正虚，故嘱患者每日大便超过4次则停用1日，以防攻下太过，损伤正气。药后湿毒得下，气机畅通，面色较佳，失眠、倦怠等症亦随之减轻。二诊酌加车前子、牛膝、黄柏、栀子，使湿毒从小便分消；加牡蛎、龙骨、炒酸枣仁、首乌藤养心安神，以促进机体整体康复。
医案四
崔某，女，79岁。初诊：2006年11月18日。诉便秘10余年。
现病史：大便3日未行，且3日未进食，胃脘痛，口苦，纳呆，口不渴，不喜饮水，舌暗，苔薄微黄，脉弦细。平素有慢性胃炎、胃下垂病史。
辨证：脾胃不健，热积肠腑，腑气不通。
治法：通腑泄热，健运脾胃。
方药：枳实10g，厚朴10g，大黄（后下）10g，玄明粉（冲）10g，白术30g，瓜蒌仁30g，决明子30g，冬瓜仁30g，焦三仙各12g，鸡内金12g，谷芽15g。3剂，水煎服。
二诊：2006年11月22日。患者服药后，大便已通，每日1次，质稀，口苦消失，胃脘痛减，仍纳呆。守方去大黄、玄明粉，加佩兰、炒枳壳、陈皮各10g，砂仁（后下）3g，龙胆草15g。
方药：枳实10g，佩兰10g，炒枳壳10g，陈皮10g，砂仁（后下）3g，龙胆草15g，厚朴10g，白术30g，瓜蒌仁30g，决明子30g，冬瓜仁30g，焦三仙各12g，鸡内金12g，谷芽15g。7剂，每日1剂，水煎服。
三诊：2006年11月29日。患者服药后，胃脘舒畅，唯纳食不佳，大便偏干，数日1次，守方酌加滋润之品，补脾润肠和胃。
方药：郁李仁15g，鸡内金15g，瓜蒌仁15g，火麻仁15g，生何首乌30g，蜂蜜（冲）30g，生黑芝麻30g，生白术30g，决明子30g，冬瓜仁30g，陈皮10g，炒枳壳10g，焦三仙各12g，砂仁（后下）3g。14剂，每日1剂，水煎服。
药后患者诸症均释，随访半年未复发。
按本案患者平素脾胃虚弱，中气不足，致肠道推动无力，糟粕积滞肠腑，蕴湿生热，出现便秘、口苦、苔黄，为肠腹热结。方用大承气汤为主，佐以润肠、开胃之品，并重用生白术以补中州，健脾运肠，与攻下剂合用，标本兼顾。二诊时，患者诉大便已通，便质偏稀，恐过下伤正，故停用大黄、玄明粉，以补脾润肠为主。患者便秘日久，加之脾胃虚弱，虚实夹杂，病程缠绵反复，故三诊时加大润下之力，以补脾润肠和胃之剂为主方，缓缓图之。
医案五
张某，男，37岁。初诊：2009年9月12日。诉腹泻2年。
现病史：腹泻2年，1~2次/日，黏滞，不易解，腹不痛，口干喜热饮，腰腹冷，肠鸣，小便不畅，量少，失眠，纳少，舌红，苔黄腻，脉数。
辨证：脾胃虚弱，大肠湿热。
治法：健脾益胃，清热燥湿。
方药：党参12g，炒白术12g，炮姜6g，炙甘草6g，黄连4g，木香6g，焦三仙各12g，茯苓30g，炒薏苡仁30g，炒谷芽15g，炒泽泻12g。7剂，水煎服。
二诊：2009年9月19日。患者诉，腹泻减轻，黏滞稀便，腹胀嗳气，矢气频，纳呆，腰冷，小便色黄量少，失眠易醒，舌红苔黄腻，脉弦滑数。
方药：党参12g，炒白术12g，炮姜6g，炙甘草6g，黄连4g，木香6g，焦三仙各12g，茯苓30g，炒薏苡仁30g，炒谷芽15g，炒泽泻15g，砂仁（后下）5g，肉豆蔻10g。7剂，水煎服。
患者服药后，腹泻停止，随访3个月，未复发。
按泄泻的病变主要在脾胃与大小肠，外因与湿邪关系密切，内因与脾虚关系最大，即“脾虚湿盛”是导致本病的重要因素。结合本案腹泻2年，久病多虚，又纳少，当属脾虚；大便黏滞，不易解，符合湿邪致病的特点；黏滞重浊；舌红苔黄腻，脉数，提示有湿热。故治宜健脾利湿清热。方用四君子汤加味。党参、茯苓、炒白术、炙甘草健脾益气，针对腰腹冷加炮姜温暖中焦；黄连配木香是治疗湿热泻痢的经典方；炒泽泻利尿力强，既为小便不畅、量少而设，又取“利小便以实大便”之意；焦三仙、炒谷芽、炒薏苡仁健脾消食，以增强主药健脾利湿之效。二诊，腹泻减轻，仍黏滞，纳呆，腰冷，小便色黄量少，失眠易醒；且腹胀嗳气，矢气频作，故立法不变，在原方的基础上加砂仁、肉豆蔻温中行气化湿、涩肠止泻。共服14剂，诸症均消。
医案六
彭某，男，39岁。初诊：2006年7月24日。诉泄泻1年余。
现病史：腹泻，泄下如水，日1~2行，眠差，入睡难，周身乏力，舌苔黄，有齿痕，脉弦滑。既往有糜烂性胃炎、十二指肠球部溃疡、咽炎病史。
辨证：脾虚湿蕴。
治法：补脾除湿。
方药：炒白术15g，炒山药15g，茯苓30g，炒薏苡仁30g，泽泻15g，车前子（包）15g，大腹皮12g，炒谷麦芽各15g，炒枣仁20g，煅龙牡各（先煎）20g，首乌藤30g，炒白芍15g，生甘草5g，砂仁（后下）5g，神曲15g。7剂，水煎服，日1剂。
二诊：2006年7月31日。药后腹泻减轻，晨起胃痛，纳食不佳，舌苔黄腻，脉弦滑。上方加强补脾之力。
方药：党参12g，炒白芍20g，炒白术15g，炒山药15g，茯苓30g，炒薏苡仁30g，车前子（包）15g，大腹皮12g，泽泻15g，炒谷麦芽各15g，炒枣仁20g，煅龙牡各(先煎)20g，首乌藤30g，生甘草5g，砂仁（后下）5g，神曲15g。7剂，水煎服，日1剂。
三诊：2006年8月7日。药后腹泻止，大便略稀，日1行，眠可，胃痛好转，舌苔略腻，脉弦滑。
处方：党参15g，炒白芍15g，炒白术15g，炒山药15g，茯苓30g，生薏苡仁30g，大腹皮30g，泽泻15g，炒谷麦芽各15g，陈皮10g，砂仁（后下）5g，神曲15g，黄芩6g，炒枣仁20g，生龙牡各（先煎）20g，首乌藤30g，生甘草5g，10剂，水煎服，日1剂。
四诊：2006年8月18日。药后大便成形，1日1行，胃仍痛，纳少，口中异味，舌苔黄腻，脉弦滑。治以健脾和胃除湿。
处方：佩兰10g，清半夏10g，陈皮10g，黄芩10g，茯苓30g，生薏苡仁30g，白芍20g，生甘草5g，旋覆花（包）10g，乌贼骨15g，佛手6g，神曲12g，生谷麦芽各12g。7剂，水煎服，日1剂。
药后诸症均释。
按腹泻、泄下如水、周身乏力，且舌苔黄腻、有齿痕、脉滑系脾虚湿蕴型泄泻，故以参苓白术散加减施治。方中党参、白术、山药、莲子肉、白扁豆、甘草健脾益气；茯苓、薏苡仁渗湿健脾；砂仁和胃理气。三诊时水泻已止，故去车前子以防损伤正气；并适当加大党参的用量，以图补中益气。一至三诊，服药20余剂后，泄泻止，大便成形，仍胃痛、纳呆，继之用佩兰、煅瓦楞子等醒脾和胃、制酸止痛之品。后因舌苔黄腻，恐有化热，故加黄芩以清热燥湿。纵观本案治疗，颜正华教授始终以补脾除湿为基本治法，并根据每诊灵活变通加减，收放自如，于平淡之中尽收奇效。
（本文源于《颜正华中药学思想与临床用药研究全集》）
