半夏泻心汤为辛开苦降运用法之代表方剂，也是调和胃肠之代表方剂，在治疗消化系统疾病方面疗效肯定。苏娟萍，教授，山西省中医院脾胃病科主任，硕士研究生导师，山西省优秀专家，从事中医科研及临床教学工作30余年，消化系统疾病诊治经验丰富，针对胃痞有独到的辨治经验特色，临床疗效颇佳。现将苏娟萍教授运用半夏泻心汤治疗胃痞的经验分析如下。
1中医病因病机
胃痞即心下痞、痞满，以心下胃脘部位痞塞满闷不舒、按之柔软、压之不痛、无胀大之形为典型特征。“痞”的原意出自《易经》中的“否”卦，指上下不通，可见其病机与气机升降密不可分。《素问·痹论》言：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《景岳全书·痞满》云：“痞者，痞塞不开之谓……凡有滞有痞者，实痞也。”《诸病源候论》中论述“痞”之证候缘于腹内气机郁结、胀满不通。
苏娟萍教授认为，胃痞的发生与许多因素有关，如外邪致病、饮食失宜、情志失调、劳倦过度等。该病初起多属实证，实证日久，正气受损，则由实转虚，或虚实夹杂。苏娟萍教授根据多年临床经验发现寒热错杂为胃痞临床常见证型，运用半夏泻心汤加减辨证论治，平调寒热，散结消痞，可以明显改善胃痞患者的症状。
2半夏泻心汤来源及组方配伍分析
半夏泻心汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第17条：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”从以上可看出，半夏泻心汤主要用于治疗小柴胡汤证误治后邪热侵袭中焦，外热内寒互结导致中阳损伤之证。
该方以半夏为君药，燥湿化痰，和胃消痞，降逆止呕；臣以干姜辛温散寒。黄芩、黄连降逆开痞，清热燥湿，苦寒降泄以除郁热，亦为臣药。以上四味为本方核心药物，热与寒、温与清、辛与苦、升与降并用，发挥关键作用。人参、大枣、炙甘草甘温益气，补脾和中，为佐使药。全方补泻同施，以恢复气机升降之职。
3半夏泻心汤组方特色
3.1平调寒热阴阳，兼顾虚实补泻
方中半夏、干姜与黄芩、黄连，辛热与苦寒药相伍，辛散升清，通泄降浊，散寒与清热相互制约，以平衡阴阳。另一方面，配伍人参、大枣、炙甘草益气健脾和中，顾及脾胃虚弱之证，温补脾胃与苦寒泄热同用，虚实兼顾。半夏泻心汤平调寒热虚实，以阴阳平衡为基点。
3.2重视后天脾胃，恢复气机升降
脾胃为后天之本，气血生化之源。苏娟萍教授治疗胃痞重视顾护脾胃。在祛邪的同时用人参、甘草、大枣，可助正气祛邪外出，另外苦寒易败胃，温燥易伤阴，此三药又可和中健脾护胃。治疗胃痞的最终目的是恢复气机升降，无论是辛热苦寒药之配伍，还是健脾温中药之佐使，皆可调畅气机，升清阳，降浊阴。
4半夏泻心汤现代药理研究
半夏泻心汤具有广泛的药理作用，如保护胃肠道黏膜、调节肠道菌群、抗幽门螺杆菌、抗肿瘤、调节免疫等，还可以调节内分泌代谢、改善情绪[1,2]。崔姗姗等[3]研究发现半夏泻心汤可抑制食管癌肿瘤细胞的生长，改变肿瘤细胞形态，其机制可能与干预STAT3转录因子的表达，促进肿瘤细胞的凋亡有关。半夏泻心汤可促进胃酸分泌，提高胃蛋白酶活性，有效修复胃黏膜屏障，对幽门螺杆菌有一定抑杀作用，方药中黄芩、黄连对幽门螺杆菌有明显药敏作用[4]。杨旭等[5]研究表明半夏泻心汤能改善肠道微生态环境，促进益生菌增殖，减少致病菌，调节肠道黏膜免疫应答。
5临床辨治经验
5.1紧抓病机，辨证施治
苏娟萍教授认为，胃痞病机为中焦脾胃虚弱，纳运失常，气机升降不调，实邪乘虚内阻。该病多数表现为虚实并存、寒热错杂，其本在脾虚，常与脾虚不运、升降无力有关。脾虚则实邪易侵，从而形成虚实夹杂、寒热错杂之证。因此辨证应紧抓寒与热、虚与实的证候要点。
5.2灵活化裁，随症加减
苏娟萍教授认为，在临床应用半夏泻心汤时，其用药经常随症加减，组方思路灵活变通。胀满甚者，加厚朴、枳壳、大腹皮、莪术、三棱等；反复嗳气者，加赭石、沉香等；痰湿中阻甚者，加茯苓、苍术、藿香、石菖蒲等；饮食积滞者，加焦三仙、鸡内金、莱菔子等；胃脘嘈杂不舒、反酸者，加海螵蛸、煅瓦楞子等；脾胃虚弱者，加党参、白术等。
5.3注重饮食及情志调摄
苏娟萍教授认为，内伤饮食、情志失调是导致胃痞的重要因素。特别是在功能性胃肠病的治疗中，饮食及情志调摄有明显优势。临床应指导患者健康规律饮食，积极乐观，避免紧张、焦虑。胃痞还与肝失疏泄相关，情志所伤、肝气郁滞，导致肝胃不和，临床也常见肝胃不和之寒热错杂证，苏娟萍教授辨证常用半夏泻心汤合四逆散加减治疗。
6验案举隅
患者，女，48岁，2019年8月12日初诊。主诉：胃脘痞闷反复发作2年，加重1个月余。患者2年来胃脘痞闷反复发作，曾间断服用西药治疗，疗效不佳，1个月前因进食生冷后症状加重。刻下症：胃脘部痞闷胀满不适，常于饭后加重，嗳气，口干口苦，时有呕吐、反酸，便溏，每日2次，纳少，眠可，舌微红，苔薄白，脉细弦。患者平素胃脘喜暖恶寒，饮食稍有不慎即发泄泻。辅助检查未见异常。中医辨证：寒热错杂型胃痞。治法：辛开苦降，平调寒热。方拟半夏泻心汤加减。处方：姜半夏10g，干姜10g，黄芩片10g，黄连片6g，茯苓15g，山药10g，木香10g，厚朴12g，莪术12g，桂枝10g，小茴香10g，吴茱萸3g，甘草片6g。7剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。
2019年8月19日二诊：诸症减轻，胃脘胀满不舒好转，嗳气减少，时欲呕吐，无反酸，大便质偏稀，每日1行，纳食好转，眠可。在上方基础上去吴茱萸，加党参片15g，白术15g。7剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。
2019年8月28日三诊：诸症明显好转，偶有胃脘痞闷，大便成形，每日1剂，纳眠可。继续予上方14剂巩固疗效，煎服法同前。
按语：本案患者平素胃脘喜暖恶寒，饮食稍有不慎即泄泻，为脾胃虚弱，病程日久，损伤中阳；饮食不慎易化生痰湿，困阻脾胃，进一步影响脾胃运化功能，导致脾胃升降失司，故见胃脘部痞满不舒。胃气逆于上，则嗳气、呕吐；脾气陷于下，则见便溏。方中半夏、干姜温补辛开，黄芩、黄连苦降清泄，清热而不伤阳气，一升一降，调畅气机。患者兼有肝胃郁热之象，加吴茱萸取左金丸之意，以疏肝泄热。同时不忘顾护脾胃，予茯苓、山药、木香、厚朴、莪术以健运脾胃，行气消胀。考虑患者脾胃虚寒之象偏重，予桂枝、小茴香温里散寒，甘草调和诸药。二诊时患者症状较前减轻，无反酸，故去吴茱萸，加党参、白术继以健脾助运。三诊时患者诸症明显改善，故继续以上方调理巩固。
7小结
苏娟萍教授认为半夏泻心汤证病机较为复杂，总结为寒热错杂，中虚热结，在临床辨证过程中应紧抓辨证要点，紧扣病机。临床常见胃痞之证，多非单一因素所致，往往虚实寒热相互兼夹，医者在辨证论治过程中应从整体出发、多方位考虑，切勿顾此失彼、遗漏要证，如此才能辨证精准、准确施治。苏娟萍教授以半夏泻心汤为基础治疗寒热错杂型胃痞，寒热并调，标本兼顾，虚实并重，其辨证思维及遣方用药经验值得临床深入学习和探讨。
来源：中国民间疗法作者：郭颖苏娟萍
山西中医药大学山西省中医院
