反流性食管炎是指胃食管反流引起的食管黏膜炎症，常表现为反酸、咽部及胃脘部有烧灼不适感、吞咽困难、胸骨后烧灼或疼痛等症状。西医治疗该病见效迅速，但容易反复发作。张磊教授从医70余载，专注于中医经典的研究与临床实践创新，中医底蕴深厚，创立“临证八法”，于2017年荣获“国医大师”称号。笔者有幸侍诊于张磊教授，现将其治疗反流性食管炎的经验浅述如下。
1明理溯源
1.1病因病机
张磊教授重视对疾病的审证求因，以探本求源，把握疾病的变化和证型在某一阶段的病机本质。张磊教授认为反流性食管炎的病因不外乎寒邪客胃、情志所伤、饮食失宜、脾胃虚弱等导致的胃气失和。反酸、胃灼热、胸骨后灼痛作为反流性食管炎的明显症状，其病位在胃，与肝、脾、肺相关。《素问·玉机真脏论》言：“五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也。”脾胃乃后天之本，气血生化之源，是调治疾病的重要环节。《灵枢·经脉》言：“足太阴之脉，其支者，复从胃，别上膈，注心中。”如《仁斋直指方》言：“心之包络与胃口相应，往往脾痛连心。”[1]焦树德教授认为：“胃失和降，积气上逆，虚里失畅，宗气不行，心血受阻，则发心胸疼痛之证。”《素问·阴阳应象大论》云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。”酸之病多责之于肝，肝主疏泄，协助脾胃的消化与胆汁的排泄。《寿世保元·吞酸》说：“夫酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”[2]阐明了反酸与肺脏亦有关系。肺金被火所灼，不能克伐肝木，肝气犯胃土，胃气失和，则酸水上犯。再者，肺的宣发肃降正常，则胃气和降，中焦升降相宜。
1.2病性
反流性食管炎属于脾胃病证，张磊教授认为其病性不外乎寒热两端。正如《证治汇补·吞酸》曰：“大凡积滞中焦，久郁成热，则本从火化，因而作酸者，酸之热也；若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也。”[3]张景岳认为，脾胃虚寒与寒邪客胃，导致胃阳被遏，脾胃失于运化，导致反酸。李丹溪认为，吞酸者乃湿热郁积于肝所致。张磊教授认为，临床多见寒热错杂之证，因人身之寒热有赖于气机调节，脾胃调运三焦气机升降，而随着人们生活方式的改变，常有饮食不节，易损伤脾胃，以致脾胃失运。肝肺左升右降，共同调理气机，若肝肺功能失调，则影响气机调节，最终致寒热错杂。脾胃虚弱日久，津液不充，出现吞咽困难的噎膈症状，后期也可因进食不畅，肝气郁结，导致心烦胸闷、虚实夹杂的郁证。
2治疗特色
2.1立法
张磊教授常以“通”“和”“补”三法治疗反流性食管炎，同时重视调畅气机。通法常以理气、消痰、化积治疗以痰湿、食积为主的病证。和法用于寒热错杂、肝胃不和之证。补法则以健脾养胃、益阳滋阴之法治疗以脾胃虚弱为主的症状。
2.2用药
张磊教授认为反流性食管炎的治疗重在调理脾胃气机，以“运通疏达”为基础，提出治脾之病在于运，不在于补，常用山楂运脾行滞。治胃之病在于通，常少佐大黄，使胃腑通降，则脾气得升。用升发之药调理脾胃，升清降浊，且兼顾肝胆，肝胆有协调脾胃运化之功，常用柴胡、佛手疏肝和胃，使肝气疏，胆气降，以助中焦升降之机[4]。
针对反酸症状，张磊教授创立金佛乌贝散（佛手10g，郁金10g，浙贝母10g，煅乌贼骨30g），在临床中取效颇佳。金佛乌贝散是在乌贝散基础上加入佛手、郁金。佛手有疏肝理气和胃的功效，郁金有疏肝理气凉血的功效，二药相配，能调理肝胃气机。故金佛乌贝散具有疏肝和胃、清心安神、止酸的功效，针对肝胃不和型反流性食管炎效果较好。对于反酸严重、患病日久的患者，张磊教授常用自拟止酸散（枳实10g，白及10g，浙贝母10g，煅乌贼骨30g，重楼15g）治疗，因患者久病，脾胃气机失调日久，胃络损伤，必有瘀滞，故治疗应和胃化瘀。方中枳实破气消积，可促进胃肠的收缩运动；白及敛疮生肌，对胃黏膜有保护作用；浙贝母泄热散结，重楼清热解毒消肿，二者可化胃中积热；乌贼骨止酸。此方为散剂，方便服用，在临床上取效颇佳。
多数患者常出现烦躁、失眠的症状，张磊教授认为此不仅是肝胃不和所致，因心与胃关系密切，“意”乃思维精神活动，为精血所化生，根于脾胃所运化的水谷精微，胃不和则卧不安，所以用疏肝和胃、调心健脾法治疗精神方面的症状，常用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减治疗。针对寒热错杂证，张磊教授治以温脾清胃，常用半夏泻心汤加减治疗，以平调寒热。脾虚易酿痰湿，治宜健脾燥湿化痰，常用苍白二陈汤加减治疗。若脾阳不足，则温脾时不忘运脾，常用砂半理中汤加减治疗。
3辨证分型与治疗
张磊教授辨证时以五脏气机升降为准绳，根据病因病机，并结合临床，把反流性食管炎分为肝胃不和、寒热错杂、痰湿阻滞、脾胃虚弱4个基础证型。在治疗上善用调和理气、温阳健脾之药，根据自己的临床经验加以验方金佛乌贝散，又常用柴胡、黄芩疏肝和胃，半夏、干姜降逆止呕，人参、大枣健脾护中，以调理脏腑气机，恢复脾胃正常功能。
3.1肝胃不和
临床主要特征为常因情志不遂而致胃灼热，反酸，嗳气，心烦胸闷，胸骨后或近心窝处烧灼痛，口苦，口干，两胁疼痛，便干，舌红，苔白，脉弦。此证为肝胃气机升降失调。情志为病，常因肝疏泄失常而引发，肝气郁结则心胸烦闷。若肝气犯胃，则肝胃气机升降失常，故出现嗳气、反酸症状。临床常用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减治疗，方中柴胡疏肝气，黄芩和胃清热，半夏、生姜和胃降逆，人参、大枣健脾护中，茯苓健脾安神，龙骨、牡蛎止酸。
3.2寒热错杂
临床主要特征为胃灼热，反酸，泛吐清水，胃脘痞闷，喜温喜按，神疲乏力，大便质黏，舌淡红，苔薄白或黄，脉滑或沉细。此证为脾胃气机升降失调。脾胃为气机升降之枢纽，然脾易虚，胃易热，脾胃易酿寒热错杂之证。若脾失健运，清气不升，则神疲乏力，脾阳受损则胃脘喜温喜按。胃失和降则反酸。临床常用半夏泻心汤加减治疗，方中半夏、干姜降逆止呕，黄连、黄芩清胃热，人参、大枣补脾气，甘草调和诸药，共奏平调寒热之功。
3.3痰湿阻滞
临床主要特征为胸闷，咽中有痰，吞咽不利，脘腹呕恶，泛吐清水，心悸头晕，身体困重，食少纳呆，口中黏腻，大便不爽，舌淡，苔白，脉滑。此证为脾肺气机失调。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。若脾失健运，痰湿内生，阻滞气机，则见胸闷、头晕、呕恶；脾失运化，水湿内停，可引起肺气宣降失常，痰停于肺，痰随气而动，则患者自觉咽中有痰，吞咽不利。湿性重浊，则见身体困重；湿性黏滞，则见口中黏腻、大便不爽。临床以苍白二陈汤加减治疗，方中半夏、陈皮燥湿化痰，茯苓健脾利水，苍术、白术增强健运脾胃之功。
3.4脾胃虚弱（阳虚）
临床主要特征为脘腹胀满，泛吐清水，恶心，嗳气，神疲乏力，食少纳呆，四肢不温，便溏，舌淡，苔白，脉沉细弱。此证初为脾气不充，久之脾阳不足。脾失健运则脘腹胀满，食少纳呆，周身乏力。脾胃阳虚则四肢不温，便溏，脾胃气机失调，阳虚失于温煦，则清水上泛。临床以砂半理中汤加减治疗，方中砂仁醒脾化湿，半夏和胃降逆燥湿，理中汤温中焦之阳，以恢复脾胃运化功能。
4验案举隅
(1）患者，女，69岁，2019年6月5日初诊。患者自述胃灼热、反酸多年，伴有右胁隐痛，平躺可缓解。症见：心烦易怒，咽喉有烧灼感，胸骨后无疼痛，口干不苦，纳食后稍有腹胀，二便平，难寐多梦，舌淡红，苔白，脉弦细。中医诊断：吐酸；辨证为肝胃不和。张磊教授予以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤合金佛乌贝散加减治疗。处方：柴胡10g，桂枝6g，龙骨、牡蛎各30g（先煎），黄芩片10g，清半夏10g，党参片10g，茯苓10g，佛手10g，郁金10g，浙贝母10g，煅乌贼骨30g（先煎），甘草片6g。每日1剂，水煎服。服用15剂后，患者右胁隐痛消失，反酸、胃灼热症状明显减轻，心情逐渐开朗，纳食后偶有嗳气，仍有入睡困难。续用上方15剂。2个月后随访，患者已无明显不适。
按语：本案患者右胁隐痛、食后腹胀、脉弦细乃肝胃不和之象。《四明心法·吞酸》说：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也。”故酸之为病，多责之于肝。肝木常克伐胃土，正如《杂病源流犀烛》言：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”[5]肝气左升，胃气右降，若肝气犯胃，胃失和降，则出现酸水上犯，进而咽喉有烧灼感。因肝主疏泄，调畅气机，调节情志，且肝藏魂，若肝郁不疏则易引发情志类疾病，故患者见难寐多梦、心烦易怒之症。《素问·逆调论》言：“胃不和则卧不安。”胃为五脏之本，且脾胃同属中焦，运化水谷，协调气机升降，若肝气郁而化火，横逆犯胃，胃气不得通降，肝胃之热循经上犯于心，则导致心烦意乱，难寐多梦。故治疗以调和肝胃、镇摄精神为主。柴胡桂枝龙骨牡蛎汤为调摄精神之良方，方中柴胡、黄芩共奏疏肝理气、燥湿和胃之功，大枣、人参可顾护中气、和胃健脾，龙骨、牡蛎可镇摄心神、抑酸护胃。因患者反酸多年，肝胃气机失和，故在乌贝散基础上加入佛手、郁金，以奏疏肝和胃之功。
(2）患者，男，28岁，2019年8月23日初诊。症见：胃脘嘈杂不舒，不思饮食，常有嗳气，反酸，胃灼热，自觉咽中发紧，口干口苦，周身乏力，心烦眠差，小便略黄，大便质黏不畅，舌淡红，苔略黄腻，脉沉无力。中医诊断：嘈杂；辨证为寒热错杂。张磊教授予以半夏泻心汤合金佛乌贝散加减治疗。处方：清半夏10g，黄芩片10g，黄连片10g，党参片10g，干姜10g，茯苓30g，佛手10g，郁金10g，浙贝母10g，煅乌贼骨30g（先煎），甘草片6g。每日1剂，水煎服。服用10剂后，患者胃脘不适减轻，已有食欲，大便顺畅，仍有反酸、胃灼热之感，咽中发紧与口干、口苦症状消失，仍有身疲乏力感。续用上方15剂，患者自感身体好转，偶有胃脘胀，余无明显不适。张磊教授予以理中丸口服，2个月后随访，该患者无不适症状。
按语：本案患者为湿热之邪停滞中焦，导致脾虚胃热。脾为太阴湿土，恶湿；胃为阳明燥土，喜润。若湿热之邪停滞中焦，则易致寒热错杂，进而影响脾胃气机升降。若胃失和降，则见胃中嘈杂、嗳气、反酸。脾气不升，则见身疲乏力，并影响精微津液的输布；津液不能上承，则见口干咽紧。患者湿热蕴结中焦，且有寒热错杂之象，故出现小便略黄、大便质黏不畅的症状。舌淡红、苔略黄腻、脉沉无力均为寒热错杂之象。故治疗以平调寒热为主。半夏泻心汤寒热共治，可恢复中焦脾胃升降之枢机，兼以金佛乌贝散理气止酸，二者合用，共奏健运脾胃之功。
5小结
针对反流性食管炎，张磊教授善于调理中焦脾胃，重视五脏之间的气机升降关系，善于运用升发与通降药物，以协调脾升胃降，在临床治疗反流性食管炎中取得良好的效果，为反流性食管炎的中医治疗提供宝贵的经验。
来源：中国民间疗法作者：耿锰行孙玉信
河南中医药大学河南中医药大学第三附属医院
