咽部望诊在小儿咳嗽辨治中的应用初探
咳嗽是小儿常见的一种以咳嗽症状为主症的肺系疾病[1],有外感与内伤之分,外感咳嗽多属实证,内伤咳嗽多属虚证或虚中夹实[2]。外邪侵袭,上先受之,经口鼻而入,咽部首当其冲,并常为容邪之所[3];小儿饮食不节,易乳食积滞化生内热,热邪随经上犯咽喉亦可发为咳嗽;咳嗽迁延不愈,可伴咽部红肿等体征,年长儿童可诉咽痒、咽痛等自觉症状。故笔者临证时必作咽部望诊,以咽部望诊为主辨治小儿咳嗽,而非见咳止咳,临证实用性强,现试述如下。
儿科望诊重在口咽
儿科自古有哑科之称,历代儿科医家都很重视望诊,在望神态、审苗窍、辨斑疹、察二便、察指纹等方面积累了丰富的经验。由于小儿为稚阴、稚阳之体,不能自适寒温、不知节乳食,故肺、脾(胃)两系疾病的发病率最高。喉为肺系,咽属胃系,咽喉与肺、胃关系最为密切[4],通过咽部望诊,可反映小儿疾病的属性,有利于临床疾病的辨治。
但是,以咽喉部外观及色泽的改变作为儿科疾病辨证的依据,古今文献的论述多语焉不详。《温病条辨·上焦篇》中有“温毒咽痛喉肿”的记载,提出了“咽痛者,经谓‘一阴一阳结,谓之喉痹’……盖少阴、少阳之脉,皆循喉咙”的论述。清代著名儿科医家夏禹铸在《幼科铁镜》中提出唯“望颜色、审苗窍”为幼科诊病宗旨,奠定了咽部望诊在儿科疾病诊疗中的地位[5]、意义和方法,为临床应用提供了依据。
中医学对咽部望诊的认识
中医学认为,咽喉为人体诸经交会之所,为一身阴阳升降之路[6]。喉在前连接气道与肺脏相通,咽在后与食道相通,二者为呼吸、饮食出入之门户。故《素问·太阴阳明论篇》有“喉主天气,咽主地气”之说。清代尤怡所著《金匮翼·咽喉》在此基础上,又提出“咽接三脘以通胃,故以之咽物;喉通五脏以系肺,故以之候气……喉以纳气,故曰喉主天气。咽以纳食,故曰咽主地气”。并提出了“客热咽痛”“客寒咽痛”等理论。
笔者认为,从生理上看,十二正经皆直接或间接在咽喉循行交会,五脏六腑通过经络的循行、气血的运行与咽喉关联;病理上,咽喉与肺胃关系最为密切,为一身之要道,是邪气内侵的必经之所。究其发病途径,或为外邪经咽部而上传于下,或为脏腑病变里发于外,现于咽部。咽部望诊不仅可以用于小儿外感咳嗽,也可用于内伤饮食等因素所引起的咳嗽。一方面,小儿咳嗽以外感多见,外邪侵袭人体往往先经咽部,引起咽喉发干、发痒或红肿作痛等症。外感咳嗽初起,疾病的寒热虚实等属性会直接反馈在咽部,咽部望诊甚至比脉诊、舌诊更加灵敏;另一方面,咽喉为诸经脉交会循行之所,各经病变均可反应在咽部[7]。
咽部望诊的要点
对于急性小儿咳嗽而言,咽腭弓及扁桃体呈颜色鲜红者[8],外感初起风热表证多见;咽峡黏膜、咽后壁充血明显而呈深红色者,为表热较甚或热郁入里,属胃肺热盛;颜色越深,热邪越盛,若整个咽部和扁桃体严重充血而呈红赤色(或深红色)者,为内热炽盛;扁桃体肿大超过软腭弓,甚至接近悬雍垂红肿疼痛甚或化脓者,为热毒炽盛,上攻咽喉所致。此外,还可以通过咽部望诊了解有无津液耗伤,如热性病咽部分泌物多而呈润滑状者,多为热未伤津;若咽部分泌物少或无分泌物而呈干燥状,或伴有口唇干燥者为热已伤津。对于慢性疾病或体虚患儿而言,通过咽部望诊则可了解病性虚实,如咽部无充血而呈淡红或淡白者多为虚寒证,颜色越淡则虚寒愈甚,在小儿咳嗽多为肺、脾、肾三脏亏虚;若患儿咳嗽迁延不愈,咽部色暗红者,则多为肺胃阴虚。若虚证分泌物多如丝状外溢,或分泌物黏稠,或呈痰涎状者,多为痰湿内蕴。若咽后壁黏膜不光滑,或伴有结节状的淋巴滤泡增生者,多见于慢性咳嗽,或慢性咽炎。
咽部望诊在小儿咳嗽辨治的应用
小儿咳嗽的辨证应先辨外感、内伤[9],再辨寒热、虚实,治疗总以宣降肺气为法。若由急性(化脓性)扁桃腺炎,或疱疹性咽峡炎等所伴发咳嗽者,多参照中医“乳蛾”“口疮”等辨证治疗。
1.外感咳嗽
风寒咳嗽以咳嗽频发、咯痰不爽、或痰白清稀、或伴咽痒等为特征。咽部望诊多表现为咽部色淡,治疗以疏风散寒、宣肺止咳为法,方选华盖散加减,药用蜜炙麻黄、紫苏叶、炒苦杏仁、防风、陈皮、桔梗、桑白皮等;若患儿咳嗽、咽痒,鼻流清涕,望诊却见咽喉鲜红,或伴乳蛾肿大,则为风寒入里化热,辨证为外寒内热,治疗于上方可酌加连翘、牛蒡子、炒僵蚕、蝉蜕等,以收祛风搜络解毒之效[10];风热咳嗽以咳痰黄稠、或咯痰不爽、鼻流浊涕为特征,年长儿多诉咽痛,望诊可见咽喉色红鲜明,或伴扁桃体肿大,治疗以疏风解表、宣肺止咳为法,方选桑菊饮为主,药用霜桑叶、薄荷、炒苦杏仁、桔梗、炙枇杷叶、连翘、菊花、浙贝母、芦根、甘草等;若伴有咽痒、咳嗽频发者,加炒僵蚕、蝉蜕,此即桑菊饮合升降散加减方,为国医大师张磊习用方,有疏风清热、宣肺止咳之功[11];若患儿乳蛾肿大、咽痛,望诊咽喉红肿较甚,可加玄参、射干、马勃等利咽消肿。
2.内伤咳嗽
内伤咳嗽,起病较缓,咳声重浊,病程较长。临床分痰热壅肺、痰湿蕴肺、气虚咳嗽及阴虚咳嗽等证。痰热壅肺证以咳声重浊,咳吐黄痰,喉间痰声明显为特征,可伴发热咽干、小便短赤、大便秘结等症侯,望诊可见咽喉红肿明显,舌质红,苔黄厚,指纹紫滞。治以清肺化痰、止咳润肺为法,方选清金化痰汤为主,药用炙桑白皮、桔梗、芦根、黄芩、前胡、蜜炙枇杷叶、鱼腥草、川贝母、陈皮、全瓜蒌等。若患儿大便干结,咽部分泌物少者提示热盛津亏,可加麦冬、沙参润肺止咳,酌加大黄、芒硝润肠通便。痰湿咳嗽以咳嗽重浊、痰多壅盛为特征,此类患儿平素脾虚,易乳食积滞,或为生冷所伤,致使脾虚湿蕴,可伴胸闷纳呆、神乏困倦等症侯。望诊咽部多色淡白,舌淡红,苔白(厚)腻,咽喉部可见白色黏稠分泌物,或呈痰涎状者。治疗以化痰燥湿、肃肺止咳为法,方选三拗汤合二陈汤加减,药用蜜麻黄、炒苦杏仁、陈皮、茯苓、姜半夏、桔梗、蜜百部、蜜紫菀、炙甘草等,若纳呆者可加焦三仙、炒鸡内金。气虚咳嗽多由他证迁延转化而来,以咳痰无力、或咳而短气、面色少华为特征,可伴语声低微、自汗畏寒等症侯,望诊咽喉色淡白,舌质淡,齿痕舌,指纹色淡或脉细无力。治疗以补益肺脾、益气化痰为法,方选人参五味子汤为主,药用太子参、炒白术、山药、茯苓、五味子、炙百部、天花粉、化橘红、炙甘草等。此外,笔者临证发现,肺脾气虚患儿以频发干咳为主,咽部望诊色不甚淡,或稍红,此为余邪未消、阻于咽部所致,此时当慎用川贝母、枇杷叶等易留邪之药,可于上方中加入山药20~30g补益肺脾,少入炒牛蒡子3~5g祛邪,收效较好。阴虚肺热也表现为久咳,以干咳少痰、喉痒、或伴声音嘶哑为特征,常由痰热咳嗽转化而来。望诊咽部色暗红、少津,多为肺胃阴虚所致,治疗须滋阴润肺,方选沙参麦冬汤为主,药用北沙参、霜桑叶、蜜炙枇杷叶、麦门冬、天花粉、桔梗、甘草等,咳嗽重者加蜜紫菀、川贝母润肺止咳。
3.其他咳嗽
感冒后咳嗽、急性扁桃体炎、疱疹性咽峡炎等均可出现咳嗽症状,可在治疗原发病的基础上结合咽部望诊辨证用药。如小儿感冒后咳嗽是感染后咳嗽的最常见类型[12],多表现为感冒的急性期症状消失后,咳嗽仍迁延不愈。咽部望诊色红鲜活者常为实火,治当清热利咽,兼清余邪。药用薄荷、板蓝根、连翘、金银花、炒牛蒡子、炒僵蚕、蝉蜕、桔梗、甘草等;若干咳少痰,望诊咽部色暗少津,多为热病后期阴津亏虚,虚火上炎,治当滋阴养液以利咽喉,药用北沙参、玄参、生地黄、麦冬、桔梗、天花粉、甘草等。若伴口腔疱疹,或口舌溃疡者,多为心脾积热,治当清心泻脾、解毒利咽,药用栀子、黄连、藿香叶、淡竹叶、生地黄、茯苓、五倍子、甘草等,可获良效。若患儿素体肺胃二经有热,复感外邪,循经上攻咽喉,热邪炽盛,而见扁桃体肿大甚或溃烂化脓,咽部望诊可见咽峡色红鲜明,扁桃体或咽窝有脓样分泌物附着,多伴咽痛、口咽干燥、大便秘结等症,治当清热泻火、解毒利咽,药用牛蒡子、射干、桔梗、玄参、连翘、虎杖、山豆根、蒲公英、浙贝母、赤芍、生石膏等。
结语
综上可知,咽部望诊在小儿咳嗽辨证治疗中有着十分重要的参考价值。笔者临床初步体会认为,咽部望诊可知病性之寒热虚实、邪之多寡、有无津液亏虚或痰浊内盛。一般而言,咽部望诊主要望色泽、形态变化及有无脓点、假膜等。色红泽鲜者,不论外感、内伤,不论哪一脏腑病变,皆提示有邪热存在,包括外感热邪和内生热邪;而色泽不鲜者,多不从邪热考虑;咽部鲜红伴扁桃体肿大者多考虑热毒夹瘀夹痰;咽部色淡者,多从虚考虑;若咽部暗红,扁桃体肿大则考虑虚中夹瘀。笔者临床上通过咽部望诊结合证候、舌脉来判断疾患邪之多寡、病性之寒热虚实,用于小儿咳嗽的辨证治疗,多获良效。
来源：中华中医药杂志 作者：李向峰闫永彬陈文霞
