咳嗽变异型哮喘(coughvariantasthma,CVA),是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘,又称咳嗽型哮喘,过去也称为过敏性哮喘、过敏性支气管炎、过敏性咳嗽、隐匿性哮喘和咳嗽性哮喘,其病理生理改变与哮喘一样,也是持续的气道炎性反应与气道高反应性。近年来,随着工业化的进展、生态环境和生活方式的急剧变化,CVA的患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。据资料显示,CVA可占呼吸科门诊慢性咳嗽患者的30%[1]。由于本病多以反复发作的刺激性咳嗽为主要症状,容易对患者的生活质量造成严重影响。因此,临床一旦确诊为CVA,应给予糖皮质激素和支气管扩张剂治疗。但受多方面因素影响,激素和支气管扩张剂的应用并不尽如人意。张忠德教授是广东省名中医、岭南甄氏杂病流派第四代传人,师从国医大师晁恩祥教授,中医临证30载,尤其在中医辨治呼吸系统疾病方面更积累了丰富的经验。针对CVA的辨治,张忠德教授十分重视肺脾肾在其发病中的重要作用;同时,基于CVA反复发作的临床特点,强调分期辨治的重要性。本文将以此为切入点,对张忠德教授分期辨治CVA的经验和用药进行介绍,以飨同道。
CVA的中医证候特点
无论是典型的支气管哮喘或CVA,中医临床表现均有相似之处:咳嗽,阵发性呛咳,遇冷空气或刺激性气味时加重,夜间或晨起为主,咯少量白痰或无痰,常无喘息或呼吸困难,脸色萎黄、苍白,疲倦乏力,汗多,时有胸闷不适,腰酸肢软,纳眠欠佳,小便少或夜尿多,舌淡红,苔薄白或白浊或微黄,脉沉细数或细弱,表现具有中医学风邪之突发特性。根据患者的咳嗽性状表现,临床医家们将其归属于“风咳”“肺痉”等不同疾病范畴[2]。《黄帝内经》云:“故风者,百病之始也,至其变化,乃为他病也,无常方,然致有风气也”,有“风善行数变”“风盛则挛急”“风邪为患可致瘙痒”等特点。《黄帝内经》又云:“肺出气也,肾纳气也,肺为气之主,肾为气之本”。张忠德教授认为,CVA患者主要证候为正虚标实证,主要病机为风邪犯肺,肺气失宣,气道挛急,但亦有兼燥邪、寒、热、血瘀者,终致肺脾肾亏虚。正虚标实证为CVA的主要证候,且始终贯穿于疾病的全过程。
CVA的中医辨证治疗
张忠德教授指出,对于CVA的治疗宜分期分型,充分发挥中医特色与优势。根据中医“治未病”理念,结合中医辨证施治的特点,针对CVA的不同分期,中医药防治CVA有不同切入点。
1.CVA急性期晁恩祥教授指出,CVA是哮喘的一种特殊类型,咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性,急性期多表现为阵发性呛咳或阵咳,咽痒,常无喘息或呼吸困难,受风、冷气及异味刺激诱发等[3]。中医辨证以风邪犯肺、肺气失宣为主。张之文教授提出,CVA治疗以祛风为第一要义[4]。张忠德教授认为:“急则治其标,缓则治其本”,急性期则以治肺为主,常用疏风宣肺、缓急止痉、止咳利咽、疏风散寒、降气止咳等为治疗大法。疏风宣肺的中药常选用蜜麻黄、防风等;缓急止痉的中药常选用地龙、蝉蜕等;利咽中药常选用桔梗、射干、木蝴蝶等;降气止咳的中药常选用紫苏子、紫菀、蜜百部等;偏风热者,选加桑白皮、牛蒡子、黄芩等;阴虚肺燥者选加北沙参、麦冬、玉竹、百合等。
2.CVA亚急性期《黄帝内经》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。故五脏调和,外风无以侵袭,内风无以生长,而痰湿与血瘀均无从依生,气机条畅则无咳。根据“既病防变”理念,张忠德教授认为,CVA亚急性期当以疏风宣肺,佐以益气健脾,重在顾护脾胃,脾胃与肺脏气机升降关系密切,故益气健脾,气机自调,咳嗽得除,从而提高临床疗效。健脾益气中药常选用炒麦芽、炒白术、党参、黄芪、茯苓、春砂仁、陈皮等药物。
3.CVA缓解期《临证指南医案·哮》谓:“哮证……邪伏于里,留于肺俞,故频发频止,淹缠岁月”。CVA易反复发作,古人云:“久病必虚”,故在疾病缓解期时必须注重肺脾肾三脏关系,治疗上做到标本兼顾。王月娇等[5]认为,正气不足、风伏肺络为CVA发病的根本原因,临床治疗应当以鼓舞正气、祛风外达为原则,应用补益肺脾、祛风宣肺之品并随症加减。晁恩祥教授提出“标本兼顾,调补肺肾,扶正固本”的观点[6],治疗当以调补肺肾为主,旁及兼症,更是在中医学者中得到较为普遍的认可。“固肾健脾法”是张忠德教授在继承晁恩祥教授“从肺肾论治”的基础上,进一步提出治疗CVA的方法,故缓解期的治疗当以调补肺、脾、肾为根本。根据中医“治未病”理念,“未病先防”,配合中药调理,预防疾病复发,防止CVA急性发作。张忠德教授强调,缓解期以调脾补肾为要,以疏风宣肺、调脾补肾为治疗大法。张忠德教授对于调脾药物常选用炒白术、党参、黄芪、大枣等;补肾阴药物常选用菟丝子、山茱萸、熟地黄、桑椹等;补肾阳药物常选用淫羊藿、巴戟天、熟附子、肉桂等;久咳病程较长者选加活血化瘀之品,如丹参、当归等。
病案举例
患者某,男,23岁,因“反复咳嗽1月”至广东省中医院门诊就诊。既往CVA病史,未行系统诊治,近3年每因受凉或异味刺激后咳嗽加重。2013年10月17日首诊,症见精神疲倦,乏力,咳嗽,咽痒即咳,呛咳为主,喉中异物感,舌淡红,苔薄白,脉浮。西医诊断:CVA;中医诊断:咳嗽(风寒束肺),治以疏风散寒,宣肺止咳利咽。方药:橘红10g,细辛3g,五味子10g,蜜麻黄6g,前胡15g,紫菀15g,蜜枇杷叶15g,射干15g,白术15g,淫羊藿15g,桑椹20g。7剂,水煎服,日1剂。
二诊(2013年11月14日):服中药2剂后咳嗽明显缓解,咽痒改善,服药7剂后已无明显咳嗽咽痒不适,但不慎受凉后再次出现咳嗽加重,气道痒感,少许胸闷,遇冷空气及刺激性气味时尤甚,舌淡红,苔白,脉浮。治以疏风宣肺、散寒解痉为则,调整中药处方为:蜜麻黄5g,五味子10g,前胡15g,紫菀15g,紫苏子15g,射干15g,蜜百部15g,地龙10g,枳壳10g,麦冬15g,盐山茱萸20g。5剂,水煎服,日1剂。
三诊(2013年11月19日):诉精神可,咳嗽缓解,偶有呛咳,汗多,眠差,舌淡红,苔薄白,脉细。以疏风宣肺、益气健脾为大法。调整方药为:蜜麻黄5g,地龙10g,紫菀15g,射干15g,紫苏子15g,炒白术20g,淫羊藿15g,菟丝子15g,续断15g,熟地黄15g。7剂,水煎服,日1剂。
四诊(2014年2月20日):治疗4个月后,患者再次就诊,诉无明显咳嗽,偶有干咳,纳眠可,二便调,舌淡红,苔薄白,脉细。治以疏风宣肺、调脾补肾,方药调整为:蜜麻黄5g,地龙15g,紫菀15g,紫苏子15g,五味子10g,黄芪20g,炒麦芽20g,淫羊藿15g,补骨脂15g,黄精15g,桑椹15g。7剂,水煎服,日1剂。2014年3月随诊至今,CVA急性发作频率明显减少,纳眠可,二便调,遂坚持门诊跟踪治疗。
按:此病例为临床常见典型CVA,症状典型,反复发作;张忠德教授根据多年肺系疾病临床治疗经验,采用分期分型辨证论治。中医药防治对于缓解和减轻CVA临床症状、提高生活质量、减少复发起到了举足轻重的作用,且已经达到呼吸疾病学者的共识,多年临床证实有效。
笔者认为,根据CVA的不同分期制定防治方案,并构建疾病追踪管理指导系统,实现疾病的全程管理,将会更好地提高患者的依从性和临床疗效。
参考文献
[1]冯文杰,李向林.咳嗽变异性哮喘的中医治疗现状.临床肺科杂志,2011,16(1):99-100
[2]孙亚平,陈雅民,安丽萍.中医治疗咳嗽变异性哮喘研究进展.中国中医急症,2011,20(1):109-111
[3]张忠德,张文青,韩云.晁恩祥教授辨治咳嗽变异型哮喘经验介绍.新中医,2007,39(10):8-9
[4]郑秀丽,吴文军,郭尹玲,等.张之文辨治咳嗽变异性哮喘的经验.中华中医药杂志,2016,31(7):2633-2635
[5]王月娇,马健.从伏邪理论探讨咳嗽变异性哮喘的辨治.中华中医药杂志,2017,32(12):5402-5403
[6]晁恩祥.咳嗽变异型哮喘证治.世界中医药,2006,1(1):37-40
来源：中华中医药杂志 作者：叶家荣高峰唐丽娟张瞳张忠德
