基本资料

刘某，男，68岁，退休人员。既往有慢性阻塞性肺病、肺气肿3年，冠心病多年，2017年曾在某医院行支架植入术；吸烟多年。

发病过程

患者于2020年1月6日出现干咳，无痰，无发热，无全身酸痛、乏力、头部闷痛，鼻塞、流涕，无咽痛，无呼吸困难，无盗汗，无心悸，无恶心呕吐、腹泻等不适，未做特殊处理。1月30日在外院就诊，行肺部CT检查，提示支气管肺炎，对症处理后未见好转，2月1日开始出现发热，最高体温38.3℃。2月2日来湖北省中西医结合医院就诊，并行咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，于2月5日收入院治疗。西医诊断：新型冠状病毒肺炎，慢性阻塞性肺病，冠心病。入院后西医常规给予阿比多尔、莫西沙星、利巴韦林抗病毒等治疗。

入院时生命体征：T36.9℃，P81次/min，R20次/min，BP119/72mmHg。入院血常规提示白细胞计数4.54×109/L，淋巴细胞百分比19.7%。胸部CT提示支气管肺炎、两肺感染。

首诊证候

2月6日（患者入院后第2天）首诊：患者神清，声微懒言，无发热，活动后气促，维持鼻导管吸氧，血氧饱和度仅93%，咳嗽有痰，色白质黏，纳呆，大便1日1次，质软，小便量正常，夜眠稍差。面色萎黄，眼睑略淡白，四末温，腹软，无明显胀满或压痛。舌淡，苔白腻，脉滑。

辨证论治

病机诊断：邪毒犯肺，湿热壅肺。

治则治法：解毒化湿，宣肺平喘。

处方：麻杏石甘汤合苇茎汤加减。方药有北杏仁10g，炙麻黄5g，石膏20g，瓜蒌皮15g，葶苈子10g，桃仁10g，草果10g，苍术10g，地龙10g，金荞麦20g，茯苓15g，薏苡仁15g，百部20g，前胡10g，甘草10g。

服法：水煎服，每日1剂，早晚分2次，温服。

随诊过程

2月10日二诊：患者诉服药后自觉精神有所好转，无发热，气促较前有所减轻，咳痰量增加，色白稍黏，胃纳稍好转，大便正常，睡眠稍差。肢体肤温可。舌仍淡，苔白腻，脉滑。

处理：效不更方，守方续服。

2月14日三诊：患者诉服药后症状逐日减轻，感觉良好，无恶寒发热，精神明显好转，活动后气促较前缓解，咳痰色白稍稀，夜间少许咳嗽，胃纳好转，大便可，睡眠略差。舌淡，苔白微腻，脉滑。胸部CT示炎症好转。

处理：患者咳喘情况较前改善，无恶寒发热，故停用麻黄、石膏；患者毒邪仍存，加用金银花清热解毒；患者夜间咳嗽，结合慢性阻塞性肺病病史，加用地龙解痉平喘。

处方：北杏仁10g，瓜蒌皮15g，葶苈子10g，桃仁10g，草果10g，苍术10g，地龙10g，金荞麦20g，茯苓15g，薏苡仁15g，百部20g，前胡10g，甘草10g，金银花10g，地龙10g。

服法：水煎服，每日1剂，早晚分2次，温服。

2月17日四诊：患者情况继续好转，静息状态无明显气促，活动后稍气促，咳痰量减少，胃纳可，大便每日1行，睡眠稍差。舌淡，苔薄白微腻，脉滑。

处理：效不更方。

2月22日五诊：患者情况继续好转，精神可，活动后稍气促，血氧饱和度100%，无须吸氧，无明显咳嗽，胃纳可，大便通畅，每日1行，睡眠稍差。舌淡稍暗，苔薄白，脉细。

处理：患者舌苔变薄，脉象转细，提示邪气已去，正气稍虚弱。改用益气养阴、清热凉血之方。

处方：西洋参片8g，茯苓20g，丹参15g，赤芍15g，苍术10g，北杏仁10g，甘草10g，前胡10g，葶苈子10g，桃仁10g，淡竹叶10g，芦根30g，桑叶10g，瓜蒌皮20g，地龙10g，白术15g。

经治疗后，患者连续两次行咽拭子新冠病毒核酸检测阴性，于2月25日病愈出院。

按语

证候特点：本案例患者早期以咳嗽为主要表现，发病时出现发热、活动后气促情况，故临证所见为气促、倦怠乏力、咳嗽、发热及舌淡，苔白腻、脉滑等湿热蕴肺表现。

病机分析：患者年事渐高，容易受疫疠邪气侵袭而染病，一开始未能入院获得及时治疗，正邪交争，故见发热；邪胜正伤，导致气虚，故倦怠乏力；外邪侵袭入肺，湿热内生，苔白腻、脉滑则为脾胃运化失司，湿浊邪毒内蕴之象。

治疗思路：麻杏石甘汤出自《伤寒论》：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”患者病情重，邪胜为主，正气暂未明显亏虚之时，正宜抓住主要矛盾，必当“发汗退邪”。故选用麻杏石甘汤宣肺平喘，先去疫毒。

临证启发：新型冠状病毒肺炎的发病及演变规律有其自身特点。根据目前辨证情况，疫毒往往为湿邪，与热邪交蒸，发为本病，因此必须要给疫毒留出路。结合本次疫病特点，先予清热解毒、利湿化痰法，后期邪去正虚，当扶其正，则外邪自去，换来宝贵的生机。（周袁申）