“透热转气”是由清代温病学家叶天士提出的治疗外感温病的一个重要治则，在“卫气营血”辨证体系中占有重要位置。《温热论》曰:“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……”为后世医家临床治疗温病及相关疾病提供了指导原则。赵绍琴教授［1］认为叶天士所确立的营分治法“透热转气”不仅适用于温病营分证，而且也适用于温病治疗的各个阶段，关键在于“透热”二字。“透热转气”为《伤寒杂病论》中“开郁泄热”法的进一步发挥和深化，将营分证生理病理与“透热转气”法有机结合，可以更好地指导临床实践。现将“透热转气”的内涵及其临床用法探析如下。

1“透热转气”的内涵

“透热转气”是将营分热邪透达至气分而解的一种治法。“透热转气”的概念首见于叶天士《温热论》曰:“乍入营分，犹可透热，乃转气分而解。”王孟英在《温热经纬》中整理并收录的《叶香岩外感温热篇》，正式提出“透热转气”的内涵。随着“卫气营血”辨证方法的确立，“透热转气”在临床应用中疗效显著，逐渐成为温病学家们关注的重点。章虚谷在《医门棒喝·叶天士温热论》提到“透热转气”时曰:“故虽入营，犹可开达，转出气分而解。”用开达转气之法宣畅气机，使营热转出气分而解。柳宝诒在《温热逢源》曰:“凡遇此等重证，第一先为热邪寻出路，如在经者，从斑汗解，在腑者，从二便出是也。”为热邪寻找出路，明确提出了邪阻气机的不同部位，应选用不同的治法使热邪透达气分而解，即“透热转气”。吴锡璜在《中西温热串解》曰:“治温病，虽宜用凉解，然虑其有寒凝，宣透法仍不可少。”提出了治疗温病的凉解之法，但因用药多寒凉，寒则凝滞不通、郁闭气机，因而主张在清营凉解时还要用宣透之法透达气机，使营热之邪转出气分而解。陈光淞在《温热论笺正》曰:“按营分受热……透斑之法，不外凉血清热，甚者下之，所谓炀灶减薪，去其壅塞，则光焰自透。若金汁、人中黄所不能下者，大黄、元明粉亦宜加入。”明确提出“急急透斑为要”。要去其壅塞，宣畅气机，从而把祛除无形之郁热与有形之实邪结合起来，进一步深化“透热转气”之要义。因此，著名温病学家赵绍琴教授提到:“热邪入营，营热之所以不能顺利透转到气分来，是因营与气之间有阻碍。在清营热、养营阴的基础上，若再能排除营热外达的障碍，那么已入营之热就能迅速运转出气分而解了。”［2］

2“透热转气”的机制

2．1开郁泄热开郁泄热是“透热转气”的重要治法。在治疗外感热病时，要根据不同病因所致郁塞不畅的病理现象，要宣畅气机、开疏郁闭，使热邪透达气分而泄。“开郁泄热”是营分证中郁热互结的重要病理特点。《素问·生气通天论》曰:“故病久则传化，上下不并，良医弗为。故阳蓄积病死，而阳气当隔，隔者当泻，不亟正治，粗乃败之。”提出外感热病具有“阳热怫郁”的特点。病久传变，阳热蓄积于内，壅塞升降之机，上下不得交通，不易治疗。热病日久阳热郁闭，导致荣卫不行、气机不畅，这些是导致急危重症的重要因素。因而叶天士在“卫气营血”辨证体系中注重开郁泄热，畅达气机，从而提出“透热转气”以导热外泄。刘河间在《素问玄机原病式》曰:“如火炼物，热极相合，而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也。”提出邪热炼物，壅塞气机，除无形热郁外，还有有形之邪搏结而患，水湿、痰饮、瘀血、宿食皆为热邪凭藉之所，三焦皆可为留邪之地。热郁壅塞阻隔气机，闭塞脉道，加重气机阻滞，形成郁热相兼局面。因此成无己在《伤寒明理论》中提出:“邪热入里，不与物相得。”明确外感热邪在营，无论有形无形，常与怫郁不畅相伴。或致营热炽盛气滞不宣，或阴伤势重热结难达，或与毒瘀胶结气闭络阻，郁因于热而增壅塞之势，邪结于郁而凝闭外泄之路，热郁最终畅达而转归［3］。

2．2清营泄热“透热转气”作为营分证的治疗大法，邪热入营当以清营泄热为主，可加入轻宣透泄之品，立足透邪外达，使营分邪热转出气分而解。叶天士在《外感温热篇》所举出的“如犀角、玄参、羚羊角等物”皆为清营凉血之主药，再加上金银花、连翘、竹叶等清泄之品，方可达到“透热转气”之目的，且皆推《温病条辨》中清营汤为“透热转气”之正方［4］。《素问·六元正纪大论》首倡“火郁发之”，另辟“开郁泄热”之门径，顺遂温热开泄之性，以达到开散泄热之目的，使气机升降复常。《灵枢·刺节真邪论》曰:“凡刺热邪越而苍，出游不归乃无病，为开辟门户，使邪得出，病乃已。”可见邪热入营，热郁胶结，易致气机阻滞，邪无出路。欲使入营之邪热透达气分而解，必须宣畅气机，透达郁闭，开营热透达之路，使邪去而不内陷。因而治疗营分证不仅要着眼于“热”，选用寒凉之药;而且要着眼于“郁”，佐以开疏之品。何廉臣在《重订广温热论》曰:“温热伏邪，内舍于营，盘踞络中，其血必郁而热，其气亦钝而不灵，其治惟有用轻清灵通之剂，渐渐拨醒其气机。”提出在治疗时应根据病情之变化、病邪之兼夹，辨证论治。在清营养阴之中，加入轻香通泄之品，宣畅气机、透达郁邪，以去其壅塞，排除阻碍，使营热之邪透达气分而解。因此，“透热转气”在治疗营分证中，要根据阻碍热邪透达之性质，加以行气、祛痰、开窍、活血、化湿等法，通过“开郁”祛除热不外泄的病理因素，从而达到“透热”之目的。赵绍琴教授在《论“入营犹可透热转气”》中，提到“所谓炀灶减薪，去其壅塞，则光焰自透”［5］。明确指出去其壅塞、宣畅气机是“透热转气”的重要原则。因此，研究“透热转气”的机制，就必须要明确营分证中气机不畅的病因病机，从而辨证论治。故临证时要不拘于热在卫分、气分、营分或是血分。透热之法不仅用于外感热证，也可用于内伤杂病，只要辨证属热者，不论痰热、郁热、燥热、瘀热，皆可用“透热”之法，使邪热外达。亦不可一味苦寒泻热，寒则凝而不畅，邪不可出，则病无愈日。

3用药特点

叶天士虽未明确提出“透热转气”内涵及具体用法，但临床治疗营分证时离不开此法，“透热转气”是治疗营分证的关键。《温热论》曰:“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也……如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁、大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。”在邪热初入营分时可在清营养阴的基础上使用气药，使乍入营的邪热转出气分而解，若是邪已完全入营，表现出烦躁，夜甚无寐，或斑点隐隐等症状时，则应“撤去气药”。可见，“透热转气”并非只是“在邪热初入营分之时，用清气之品清除气分余热”，而是要在“清营热、养营阴”的基础上贯穿于营分证治疗的全过程。柳宝诒在《温热逢源》提到以“鲜生地黄”为“清营泄热必用之药”，认为“欲兼疏散之意，重则同豆豉同打，轻则同薄荷同打”，指明凉营透热的具体药物和用法。

郑星宇［6］在“火郁则发之”理论指导下，指出凡热皆当予热邪以出路，或从小便出，或从汗出，或从其他出。但热证忌辛温发汗，忌利小便，如吴鞠通所说:“温病小便不利，淡渗不可与之，忌五苓、八正辈。”胡紫景［6］发现，郑师喜用辛味或芳香类药物，以及清轻灵动之品，盖取其发散、走窜之力。辛凉药物固然可透热，然辛温、芳香之品亦不失为透热佳品。热证虽忌用辛温，然在大多辛凉、甘寒或咸寒之品中稍加一二味辛温药物，取其辛，借其温，辛性能走，温性升散，均为外达之物，“寒则涩而不留，温则消而去之”，同气相求，促进热邪外透。故临证时要根据患者具体情况酌情选用辛味及芳香药物“透热”，如紫苏、荆芥、防风、蝉蜕、薄荷、桑叶、菊花、葛根、栀子、淡豆豉等。

4临床应用

王远红等［7］用自拟连花清肤饮治疗面部激素依赖性皮炎76例。药物组成:生地黄20g，牡丹皮15g，黄芩等15g，金银花20g，连翘15g，黄连10g，知母15g，赤芍10g，薄荷10g，甘草6g。结果:对照组总有效率60．53%，治疗组总有效率81．58%，两组比较差异显著(P＜0．05)。方中金银花、连翘清热解毒，轻清透泄，使营分热邪有外达之机，促其透出气分而解，此方为清营汤基础上加金银花、连翘“入营犹可透热转气”的具体应用。赵淑英［8］用自拟荆防解表汤加减治疗证属寒邪束表、内有郁热的感冒患者。药物组成:荆芥6g，防风5g，薄荷3g，淡豆豉6g，柴胡10g，黄芩6g，枳壳5g，连翘6g，陈皮3g，炙甘草3g，生姜2片，葱白2段。治宜疏散外邪，清宣郁热。初起为风寒郁表，当以辛温宣肺解表，后期因过用寒凉凝滞之品，使表邪郁遏，不得宣散，致高热不退。故当以疏散外邪、宣肺解表，选用荆芥、防风辛温发汗，以散表邪;葱白、淡豆豉通阳发汗，宣泄除烦;柴胡、薄荷、连翘透邪出表，以清郁热;枳壳、陈皮畅利气机;生姜、炙甘草散邪和中。药证结合可收“轻可去实”之功。王醊恩等［9］将透热转气理论应用于慢性湿疹治疗。病机为热郁湿阻，痰凝瘀结致气机不畅，邪热不得外透，内迫营血而外发肌肤。针对实邪阻滞、热郁气机的具体情况而施宣畅气机、开郁透热之法。单纯热郁者，宣气以轻清，药用金银花、连翘等。若郁结重者，则火郁发之，调节气机。药用蝉衣、僵蚕。温病患者大多出现“郁热”，因而开郁散热要重在宣畅气机，而枢转气机的关键在于治肺，“肺主一身之气”，气之呼吸出入，升降调节皆属于肺。故“治气必先治肺”。药物可用前胡、桔梗等宣肺理气之药。因此，无论疏卫或清气亦或清营，皆要宣畅气机，疏邪外达。即叶天士所提出的“泄卫透营，两和可也”之法。

5结语

总之，入营犹可透热转气，使营分之热邪透达外出而解，是治疗营分证的关键。热邪入营，病情深重，方用清营汤(金银花、连翘、竹叶)，宣畅气机、透热转气。然而在临证时病因病机复杂，兼有湿滞、痰阻、食壅、瘀血，或过用寒凉，或早滋腻或滥施温补等妨碍热邪透达，阻滞气机，因而要针对不同病机病证，选用不同方药，辨证施治。由于在营分证中，引起气机不畅、热郁于内的原因很多，故在用“透热转气法”治疗以发热、斑疹或神昏为主症的疾病时，应加入消导通下、化痰行瘀等药品，使气机畅达，营热外透。开郁闭、畅气机，使邪有出路就体现着“透热转气”的理念。“透风于热外，渗湿于热下”也是开郁透邪观点的拓展体现。因而在营分证中，在整个温热病治疗过程中，凡具有通腑开窍、祛痰化瘀等营热外透之法都要注重“郁热”的透达，正如何廉臣在《重订广温热论》曰:“灵其气机，清其血热为治温病第一要义。”因此在临证用药时，要切中病因病机，要认真研究分析引起热邪入营的病因病机、病程和病情的程度等，以便准确合理用药。

参考文献:

［1］赵绍琴，彭建中，赵爱华．赵绍琴温病讲座［M］．北京:学苑出版社，2009．
［2］赵绍琴．赵绍琴内科学:论“入营犹可透热转气”［M］．北京:北京科学技术出版社，2001:256-264．
［3］万友生，赵绍琴，杜树明，等．汗法的运用和体会［J］．中医杂志，1989，16(6):4-9．
［4］倪秋勤，杨进．走出“透热转气”的误区［J］．中医药导报，2011，17(8):94-95．
［5］许家松．名家中医温病汇讲［M］．北京:人民卫生出版社，2009:87-98．
［6］胡紫景，郑星宇，薛善乐．“透热转气”的临证应用［J］．中医研究，2010，23(10):58-60．
［7］王远红，于芳，孔兴．自拟连花清肤饮治疗面部激素依赖性皮炎76例临床观察［J］．中国中医药科技，2013，20(5):574．
［8］赵淑英．中医药辨治小儿感冒体会［J］．国医论坛，2014，29(4):47-48．
［9］王醊恩，杨毅．赵绍琴营血分证治理论在慢性湿疹治疗中的应用体会［J］．辽宁中医药大学学报，2012，14(12):175-177．

【作者】黄兴；寇冠军；王哲；王保和；