外感发热的分类诊

发布时间：2020-08-13 00:00:00

外感发热是临床常见病，一般由于外感风邪所致。在现代医学中，常把外感发热归于上呼吸道感染，血常规检查显示白细胞升高或其分类升高即可诊断为细菌感染，给予患者口服抗生素治疗；如果白细胞或其分类不升高，一般推断为病毒感染或衣原体、支原体感染，给予相应的抗病毒治疗，但是易出现反复发热的现象。本文对外感发热的病因病机和中医辨证分型进行分析，探讨中医治疗该病的常用方法。

1病因病机

中医认为，疾病的发生主要是内伤五邪、外感六淫所致。六淫是风、寒、暑、湿、燥、火（热）6种外感病邪的统称[1]。风、寒、暑、湿、燥、火（热）是指6种自然界的正常气候，称为“六气”。正常的气候变化是万物生长的自然条件，亦是人类赖以生存的自然条件，所以，正常的六气变化不易使人患病。当气候变化异常，如六气发生太过或不及，或非其时而有其气，或气候变化过于急骤，在人体正气不足、抵抗力下降、不能适应这种气候的变化时，六气就成为致病因素，导致疾病发生。临床常见的外感发热就是“六气”中的一种或几种外邪同时侵犯人体所致。要准确诊断出病因病机，须按照中医辨证方法，即通过分析症状和体征推求病因，该方法又称为“辨证求因”，这是由于各种病因均具有自己特定的性质和致病特点，因此引起疾病的临床表现也各不相同。也就是说，在病因与临床表现之间存在一种内在的联系，只要掌握了这种关系，就能根据不同的临床表现分析出不同的致病因素。这是中医探求病因的主要方法。

中医认为，外感发热以风邪为主因，如冬季多属风寒，春季多属风热，夏季多夹暑湿，秋季多兼燥气，梅雨季节多夹湿邪。一般以风寒、风热两者为多见，夏令暑湿之邪亦能为病。非时之气夹时行病毒伤人，则更易引起发病，且不限于季节性，病情多重，可传染流行。

外邪侵犯人体是否引发疾病，则在于人体正气的强弱，同时与感邪的轻重也有一定关系。当卫外功能减弱，外邪侵袭时，则易感邪发病。如气候突变，寒温失常，六淫及时行之邪侵袭人体，卫外之气不能调节应变，则该病的发生率升高；或因生活起居不当，寒温失调，或过度劳累，而致肌腠不密，外邪侵袭为病；若体质偏弱，卫表不固，则可见虚体感邪。如肺经素有痰热、伏火或痰湿内蕴，肺卫失于调节，则易感受外邪。如素体阳虚者易受风寒，阴虚者易受风热、燥热，痰湿偏盛者易受外湿，说明在禀赋体质有所偏差失调的情况下，易内外因相引而发病。

2辨证分型

2.1风寒证

主症：恶寒重，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痛或不痛，或咳嗽吐稀薄色白痰，口不渴，不喜饮，舌质淡或淡红，苔薄白而润，脉浮或浮紧。此时的风寒证是指仅感受风寒的感冒，患者症状中没有出现热象。该类患者处在感冒初期，寒证明显，没有发生传变，治以辛温散寒、宣肺解表，多用麻黄汤、小青龙汤加减治疗。

在用药方面，麻黄汤、小青龙汤、荆防败毒散均可使用。以麻黄汤为例，张仲景在《伤寒杂病论》中把此类病证列为“太阳伤寒”，在太阳病中，以发热、恶寒、有汗、脉缓者谓之“中风”，主用桂枝汤；而无汗、脉紧者谓之“伤寒”[2]，主用麻黄汤。其中列举症状如“头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘”，被后世医家称为“麻黄八证”。太阳经脉从头走足，循行于后背体表；寒邪袭表，导致太阳经脉营血不利，且寒邪有收引、凝滞的特点，使肌表气血涩滞、筋脉拘挛，故而表现为各种疼痛症状。“麻黄八证”中以“无汗”为重点，因为无论感受寒邪重或风邪重，只要见患者无汗，在用药方面就应注意解表药的使用。这些症状均是风寒外束，荣卫不调，腠理闭塞，肺与皮毛不得开合，则邪无从去所致，故与感寒而有汗的患者相比，属于表实证，用麻黄汤可开泄卫气，宣通肺气，调和营卫。麻黄汤方中，麻黄为君，桂枝为臣，杏仁为佐，甘草为使，具有宣肺散寒、开发毛窍、泄卫调营之功，是治疗太阳表实证之主方。在临床应用时可根据患者不同情况随症加减，如见打喷嚏、流鼻涕等症状，可加防风、荆芥（穗），湿重者加苍术、羌活，身痛明显者加川芎。

2.2风热证

主症：身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮，舌苔薄白微黄、边尖红，脉象浮数。风热证外感发热一年四季均可发生，但多发于春季。春季是多风的季节，风为百病之长，风性轻扬，多犯上焦，故《素问·太阴阳明论》说：“伤于风者，上先受之。”肺处胸中，位于上焦，主气，司呼吸，气道为升降出入的通路，喉为其系，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外。故外邪从口鼻、皮毛入侵，肺卫首当其冲，感邪后很快出现卫表及上焦肺系症状，如恶寒、恶风、发热、头痛；肺失宣肃而见鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛等症状。春季是阳气升发的季节，再加上平素肺有痰热、伏火，则可出现风热之象，治以辛凉解表、宣肺清热，多用银翘散、麻杏石甘汤加减治疗。

在用药方面，要注重解表、祛风、清热等药物的剂量配比问题。银翘散出自《温病条辨》，方中以金银花、连翘为主药清热解毒散风，佐以薄荷、荆芥穗、淡豆豉以疏散风热，加竹叶以清肺热，辅以桔梗、牛蒡子清热利咽，此方多用于风热感冒。麻杏石甘汤出自《伤寒杂病论》，此方原条目是说发汗后“汗出而喘，无大热者，可与”，其意为汗后余热留肺作喘，无大热者非无热，乃在经有风，在腑有余热，故用麻黄、杏仁宣通肺经，佐石膏以清腑热。笔者在临床中常应用此方，麻黄少量，石膏多量，或加荆芥、防风、金银花、连翘、焦三仙；咳者加紫苏子、莱菔子、车前子；寒重者加生姜；发热重者加佩兰、薄荷；咽痛者加玄参、麦冬、桔梗。

2.3暑湿证

主症：身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重、胀痛，恶心或呕，鼻流浊涕，心烦，口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷，小便短赤，或伴腹泻，舌苔薄黄而腻，脉濡数。治以清热解表、清暑祛湿，多用香薷饮、藿香正气散加减治疗。

藿香正气散（片、胶囊等）是夏季常用的治疗外感发热的药物，出自《太平惠民和剂局方》，其不仅能解决外感发热的问题，还能清暑祛湿，化胃中浊气，恢复患者的胃肠功能[3]。方中藿香为君药，能解表散寒，理气和中，辟恶止呕，兼治表邪；紫苏叶、白芷、桔梗散寒利膈，以发表邪；厚朴、大腹皮行水消满；陈皮、半夏散逆除痰，以疏里滞；茯苓、白术、甘草益脾祛湿，以补正气，正气充足则邪逆自除。如患者寒证明显，可多加香薷，香薷有“夏月麻黄”之名，不仅解表作用明显，还可助藿香化浊理气和中。如果是成药，无法加减，遇寒重者则可用姜汤服下，生姜本身可解表散寒，对恶心呕吐也有较强的抑制作用。现代药理学研究发现，生姜中的姜酮及姜烯的混合物有镇呕作用[4]。

2.4少阳感寒证

主症：往来寒热，恶风，颈项强直，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦闷，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬。因外邪侵袭少阳，邪在半表半里，以致枢机不利，胆腑之相火郁而不发，势必上炎，灼伤津液，走窜空窍，故口苦、咽干。手足少阳之脉走于目外眦，且胆与肝相合，肝开窍于目，胆气上扰，清窍不利，故头目昏眩。此处单独把少阳感寒证列出来，是因为在临床中这种症状并不少见，却往往被医生忽略，当作一般的内热感寒兼阳明腑证治疗。该证型治以和解少阳，予以小柴胡汤加减治疗。

此证为典型的小柴胡汤证，因外邪入侵，五六日后出现往来寒热等证，是病邪已入少阳，枢机不利，邪在半表半里，正胜则热，邪胜则寒，寒热交替出现“往来寒热”。在实际临床中不一定是外邪入侵5～6d后出现该种症状，可能1～2d即有往来寒热的表现。足少阳之脉下胸中，贯膈络，肝属胆，循胁里，邪气于经，有碍经气运行，故“胸胁苦满”。胆属木，胃属土，胆火内郁多克胃土，胃失和降，故“喜呕而不欲饮食”。胆失疏泄，火郁不发，上犯心神，则心中烦闷而神情默默。以上皆属少阳病主症，治宜和解，故用小柴胡汤。方中柴胡苦平，能疏解少阳之郁滞，为主药；黄芩苦寒，能清胸腹蕴热以除烦满，两药相配可解半表半里之邪。生姜、半夏调理脾胃，降逆止呕。人参、炙甘草、大枣益气和中。本方寒温并用，有疏利三焦、调畅上下、宣通内外、和畅气机的作用，故为和解之剂。

3病案举隅

(1）患者，女，14岁，2008年4月7日就诊。主诉：感冒发热30余日。曾在多家医院发热门诊检查治疗，未检查出病因，血常规、X线胸片、免疫指标检查均正常，每日给予退热药输液治疗，每日1次，输液4h后继续发热，最高体温每日平均可达39℃，遂来我院中医科就诊。症见：体倦疲乏，身体消瘦，少气懒言，恶寒，身痛，无汗，口渴喜饮，咽不适，纳呆，大便每日1次，小便短赤，微咳，脉浮微数、微弦紧，舌红苔白。根据患者的临床表现应为肺有积热、外感风寒，之前的治疗虽然有汗但汗未出透，且患者学业繁重，经常熬夜，肺中伏火已深而并未清退，故发热连绵不绝。方选麻杏石甘汤加减。处方：麻黄9g，生石膏（先煎）、芦根各30g，炙甘草、防风、荆芥（后下）、金银花、连翘、牡丹皮、白薇各10g，鱼腥草（后下）、生姜各20g，桔梗、苦杏仁、葛根各6g，羌活3g，大枣3枚。3剂，每日1剂，水煎服。3d后患者复诊，体温36.5℃，因输液时间较长，患者体质未恢复，依然有疲劳乏力感，处方：生地黄、熟地黄、焦白术、莱菔子各15g，炒白芍12g，生黄芪30g，炒麦芽20g，牡丹皮、砂仁（后下）、麸炒枳壳、陈皮各6g，炙甘草10g。5剂，每日1剂，水煎服，服完后患者症状消失，体温恢复正常。

按语：肺有伏火，外感风寒，必形成“寒包火”的状态，治当于内清除壅热，于外宣肺解表。方中麻黄开宣肺气以平咳喘，开腠解表以散寒邪；石膏清泄肺热以生津，辛散解肌以透邪，二药一辛温一辛寒，一宣肺一清肺，均能透邪于外；苦杏仁降利肺气，与麻黄配伍一宣一降，又有平利咳喘之功；葛根、羌活辅助麻黄宣肺解表，同时葛根还能生津止渴；防风、荆芥散风寒；芦根助石膏清泄肺热；金银花、连翘清热解毒；鱼腥草、桔梗清喉利咽；牡丹皮、白薇益阴气，清虚热；生姜助麻黄解表，且防寒凉药伤胃；大枣、炙甘草补气和中。应用此方应注意以下几点：(1)仲景原文有“有汗或无汗”，也就是说，只要符合“内有热，外有寒”的症状，无论有汗或无汗均可用该方，这点区别于麻黄汤与桂枝汤。此患者每次用药均可有汗，而药力一过仍然出现无汗、高热，所以适用此方。(2)因患者为学生，学业繁重，夜间睡眠不足，多见阴虚症状，故加牡丹皮、白薇滋阴清火，解虚劳之烦热。

从方剂组成上看，麻杏石甘汤与大青龙汤组成类似，只是大青龙汤比麻杏石甘汤多一味桂枝。如果表邪更重，则用大青龙汤；如果内热更重，则用麻杏石甘汤。该例患者经过西医多次治疗后均有汗出现象，因此表证已解了一部分，但西药并不能解决“肺热”的问题，故用麻杏石甘汤加减治疗。

(2）患者，女，65岁，2015年9月15日就诊。主诉：感冒1周。曾服用感冒冲剂、双黄连、藿香正气类药物无效，遂来我院中医科就诊。患者自述时有背冷，口苦咽干，头昏不清，腹胀，纳呆，偶见恶心但未吐，烦躁易怒，脉弦微浮，舌微红，苔白。根据以上症状，辨证为少阳感寒，邪在半表半里。给予小柴胡汤治疗。处方：柴胡、生姜各15g，黄芩片12g，法半夏、炙甘草、防风各10g，枳壳、紫苏梗（后下）、陈皮各6g，桂枝3g，大枣3枚，党参片20g，炒麦芽30g。3剂，每日1剂，水煎服。3d后复诊，患者自诉身暖，有汗，纳增，口苦明显减轻，但精神差。处方：柴胡、枳壳、砂仁（后下）各6g，黄芩片、法半夏、焦三仙、炙甘草各10g，生姜15g，党参片、莱菔子各20g，生黄芪30g，醋香附12g，继服5剂。服上方5剂后，患者自觉症状完全好转。

按语：伤寒少阳病证邪在半表半里，症见寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，目眩，口苦，咽干，心烦喜呕，脉弦等。该患者表现的症状属于少阳感寒证，寒邪在半表半里之间，所以有往来寒热症状，如果患者平素属脾虚体质，那么受寒后可能会出现腹胀、纳呆等症状。方中柴胡入肝胆经，透解邪热，疏达经气；黄芩清泄邪热；半夏和胃降逆；党参、炙甘草扶助正气，抵抗外邪；生姜、大枣和胃气，生津液；防风散解风寒；桂枝解表，温经通阳，助其正气恢复；紫苏梗解表醒脾；枳壳、陈皮、炒麦芽理气和胃。应用此方时，最难掌握的是柴胡、黄芩、半夏三药的用量，须通过四诊辨别患者寒热的比重。

小柴胡汤属于和解之剂，虽然药味不多，但可和解表里以平衡营卫，疏散胆热以顺和胃气，攻补兼施以扶正祛邪，寒热并用以除瘀滞。少阳经病证邪不在表，也不在里，用汗、吐、下三法均不适宜，故采用和解之法。一般认为小柴胡汤以柴胡、黄芩为君臣主药，一个清透表邪，一个清泄里热，但笔者认为这样理解小柴胡汤未免有些片面，柴胡和党参（人参）应该是此方的要药。由于邪在半表半里，正气不足，则无力祛邪，也就是说一方面清透、散发外邪，另一方面补足正气、祛邪外出，这样理解“和解少阳”更准确一些。黄芩可辅助柴胡祛散外邪留滞的里热，大枣辅助党参益气培中，在祛邪的同时提升机体正气，达到祛邪而正不伤、正胜而邪自祛的目的。

4小结

外感发热用解表药很正常，在以上几种类型中，唯有小柴胡汤证难以决断，容易错判。不仅如此，方中党参一味，常有医者守“外感禁补”之说而弃之不用，实则差矣。此证为邪在半表半里之间，正气微胜则感觉热，邪气微胜则感觉冷，故用和解之剂。而此时用党参正是为了增强自身正气，正气足则可抵御外邪不再入里，邪气出则表自解，故必用之。另外，临床中常见的老年人感冒发热均为低热，身冷、无汗，此因自身体质较差、正气不足所致，故笔者常在解表剂中加入生黄芪30g，使汗发表解热退。第2例病案中，患者里表解后加用生姜治疗，取生姜温中、保肝的功效。现代药理学研究发现，生姜油、姜辣醇能抗肝损伤，丙酮提取物能利胆，所以生姜具有保肝利胆的作用[4]。