孔伯华从“郁热”论治热病

发布时间:2020-08-14 00:00:00

辨治郁热重视少阳与肝

孔伯华先生重视从少阳以疏散郁热,其融合伤寒、温病之从少阳和解,宣畅之要意,并灵活化裁。其以薄荷、龙胆草二者,辛味可透,寒凉可清,病患且多肝家气郁,阳盛,二者凉肝清肝又是治本,清里透外,郁结得散,使表里之气因枢机运转而和达通利,振奋正气促使疾病向愈,辛开苦降配伍构成和解的关键环节。邪之所凑,其气必虚,辨虚之阴阳,配扶正之药以驱邪,以升达少阳生气,疏解气郁,开郁调气而利升降之枢,从而达到运转表里,斡旋升降,布达气血,阴阳自调之功。先生或调肝柔肝清肝镇肝养肝以疏泄郁热,因肝为阳中之少阳,通春气,主疏泄调达,且生血气,肝气调达,则气血疏泄如常。

郁热挟湿重视畅通三焦

孔伯华推崇丹溪之说,临床重视湿与热。热病医案多为郁热挟湿,或湿热内蕴之证,邪为湿固,发热常缠绵不愈,湿热交缠,此证最难。先生临证根据湿邪所据病位,因势利导,畅通上中下三焦,驱邪外出。施以辛凉清热,渗化湿邪之法,佐以芳香辛散之味,以攘开其湿邪外围,不使湿热相搏而直捣其巢穴,则固邪易解,热退病瘥。常清热与祛湿并用,取栀子以茵陈炒用以清热祛湿,配以黄芩黄连黄柏、龙胆草苦寒清热燥湿之品从里以燥湿,加以菖蒲藿香薄荷荷叶等芳香开窍从表从上化湿,以茯苓、生滑石甘淡渗湿之品从小便引湿邪外出。湿邪常郁阻三焦,不得宣达,通畅三焦气机升降之通路则尤其重要。常以茯苓茯苓皮、炒秫米、薏苡仁健脾化湿,以绝生湿之源,再用杏仁肃肺以开上,枳实、厚朴花、大腹绒、白豆蔻等行气宽中,茯苓、滑石块等导下,分消上下之势,使气机得以升降,则脏腑功能得复。

安未受邪之“心主”以守神

《素问》移精变气论篇记载:“闭户塞牖,系之病者,数问其情,以从其意,得神者昌,失神者亡。”心者,生之本,神之变也,心主血脉,脉舍神。经中强调“失神亡国”“主明则下安”,热病重症多伴谵语、神昏等之神志错乱之症,故先生常先安未受邪之心主,以护心神。

先生所治之热病,多内伤和外感兼杂,且素体阳盛阴虚者多,发病多传变快,郁热之为阳邪,易袭阳位,邪易陷心包以致神昏重症,故阳盛阴虚者热病初起,先生即投莲子心与紫雪丹清心以护未受邪之心主,以安定神志。

此外先生还常根据病之变化,以养护心神。如莲子心、远志茯神,以朱砂拌之,以加强安神镇定之用;清心安神以莲子心配紫雪丹;交通心肾安神以莲子心配磁珠粉,或莲子心配地骨皮;首乌藤以养血安神;柏子仁养心安神;生牡蛎配生龙齿重镇安神酸枣仁养阴安神远志配益智交通心肾以安神;真琥珀以镇惊镇心安神

安神医案举隅:

时邪发热,罗老太太,北河沿

初诊五月廿九日年适六旬体质尚强,肝郁动热,饮食失调,初病时感,治未得当,中西医迁延既久,阴液亏而萎软盛,清窍闭塞,思冷,口渴,大便自利,六脉洪弦有力,两关尤盛。亟宜清疏以畅表里,急下存阴液而待肠胃之运化,滋育阴津以御萎软,芳香通窍以防神迷。

生石膏(研,先煎)一两,生石决明(研,先煎)六钱,胆草一钱半,生地榆三钱,鲜石斛(先煎)五钱,肥玉竹三钱,川连三钱,地骨皮三钱,鲜苇根一两,肥知母三钱,川椒三钱,熟军炭六分,鲜九节菖蒲根四钱,焦栀子(茵陈一钱半水炒)三钱,旋覆花、代赭石(布包)各一钱半,川萆薢四钱,鲜茅根一两,局方至宝丹(研和半粒)一粒。

二诊六月一日晋(进)前方症象均转,肝胆之邪仍盛,阳明已较昨日为轻,口渴思冷之象已减,舌苔退而润泽,但未尽退,心包络尚为肝邪而扰,神迷而寐不能久,乱梦仍多,大便热结旁流,脉仍洪数,以伤阴太过也,依前方增减之。

生石膏(研,先煎)一两,生石决明(研,先煎)六钱,小川连一钱半,鲜石斛(先煎)六钱,鲜苇根一两,龙胆草一钱半,生地榆三钱,生鳖甲(先煎)一钱半,地骨皮三钱,莲子心二钱,生知柏各三钱,鲜九节菖蒲根四钱,磁珠粉(先煎)一钱半,生滑石块四钱。

三诊六月五日大肠滞热已渐下,心络肝胆邪热尚盛,入夜烦躁不能安寐,昼间神志尚迷,脉象仍大,舌苔退而未净,肠中余热滞未清,再依前方增减。

生石膏(研,先煎)四钱,小生地三钱,鲜茅根一两,豨莶草三钱,鲜石斛(先煎)八钱,玄参心(朱拌)四钱,小川连二钱,带心麦门冬三钱,生石决明(研,先煎)八钱,柏子霜二钱,桑寄生五钱,地骨皮三钱,川郁金一钱半,生知柏各三钱,莲子心二钱,橘核三钱,首乌藤一两二钱,谷稻芽(炒焦)各三钱,川萆薢四钱,磁珠粉(先煎)三钱,鸡内金(煨)三钱,藕一两,局方至宝丹半粒。

四诊六月六日病退太缓,交申刻热生,夜不能安,午前较佳,阴分虚像不转,邪阳仍不敛,舌苔已退而气不复,小溲仍不畅,膀胱气化极差,思食酸冷,呕逆不除,阴虚胃热之征也,脉稍缓仍数,再为变通治法。

生牡蛎(布包,先煎)四钱,生石决明(研,先煎)八钱,生栀子三钱,豨莶草四钱,生龙齿(布包,先煎)三钱,小生地三钱,生知柏各三钱,生石膏(研,先煎)四钱,玄参心(朱拌)三钱,桑寄生五钱,地骨皮三钱,首乌藤一两半,莲子心二钱,生川牛膝三钱,真血珀(布包)二钱,竹茹五钱,藕一两,安宫牛黄丸(和入一半)一粒。

五诊六月七日昨夜始得安寐,脉息稍呈缓和,大肠中仍有结粪,阴虚血燥之象当可转,舌苔已退,胃气未复,当不欲纳物,再依前方增减。

生牡蛎(布包,先煎)六钱,生鳖甲(先煎)一钱半,玄参心四钱,桑寄生五钱,生龙齿(布包,先煎)四钱,生石决明(研,先煎)八钱,生栀子三钱,威灵仙三钱,生石膏(研,先煎)五钱,小生地四钱,小川连二钱,生知柏各三钱,首乌藤一两,川牛膝三钱,鲜竹茹六钱,真血珀(布包)二钱,谷稻芽(炒焦)各三钱,广藿梗三钱,藕一两,川萆薢四钱,生滑石块四钱,安宫牛黄丸(和入半粒)一粒。

六诊六月八日因饮冷太过则大便次数亦多,稀粪中仍带有滞物,发热已尽退,胃纳仍不能复,脉仍较常人为盛数,舌苔已薄,再予滋化和中,以冀胃气之恢复。

生牡蛎(布包,先煎)八钱,生石膏(研,先煎)五钱,玄参心(秋石水浸)三钱,焦枣仁(炒香研)三钱,生龙齿(布包,先煎)六钱,生鳖甲(先煎)一钱半,生栀子三钱,炒远志一钱,生石决明(研,先煎)八钱,大生地(砂仁拌)三钱,桑寄生五钱,威灵仙三钱,首乌藤一两半,川萆薢四钱,橘核(乌药一钱同炒)三钱,陈大米(炒焦)三钱,广藿梗三钱,谷稻芽(炒焦)各三钱,真血珀(布包)二钱,黄土汤(煎)一两,藕一两,磁珠粉(先煎)一钱半。

七诊六月九日昨夜因滞下不畅未得安睡,未免寒袭,表里失畅,晨间有微烧,午后转安,阴分稍复而脘痛、多痰、烦躁等象未减,再加减前方。

生牡蛎(布包,先煎)八钱,生鳖甲(先煎)一钱半,旋覆花、代赭石(布包)各二钱,生紫苑四钱,生龙齿(布包,先煎)六钱,鲜苇根一两,生栀子三钱,台乌药三钱,生石决明(研,先煎)八钱,鲜竹茹一两,桑寄生五钱,威灵仙三钱,首乌藤一两半,谷稻芽(炒焦)各三钱,盐知柏各三钱,真血珀(布包)二钱,广藿梗三钱,盐橘核四钱,仙露半夏一钱半,陈大米(炒)三钱,生川牛膝三钱,藕一两,黄土汤(煎)一两,小川连一钱。

八诊六月十日脉象依然数大有力,神短迷离,虚像仍盛,大便次数仍多,不思纳物,思冷呕逆皆减,口仍干涩,舌苔净润,宗气较差,再予清滋益气,并升清阳以固大肠。

生牡蛎(布包,先煎)八钱,生龙齿(布包,先煎)六钱,鲜石斛(先煎)四钱,鸡内金(煨)三钱,带心麦门冬三钱,生石决明(研,先煎)八钱,炙升麻半分,益智仁(盐水炒)三钱,诃子肉三钱,生鳖甲(先煎)一钱半,川柴胡一分,桑寄生五钱,谷稻芽(炒焦)三钱,首乌藤一两半,盐知柏各三钱,川牛膝三钱,陈大米(炒)三钱,鲜九节菖蒲根三钱,焦栀子三钱,仙露半夏二钱半,真血珀(布包)二钱,黄土汤(煎)一两,鲜竹茹一两,鲜荷叶一个,鲜藕一两。

九诊六月十一日晋(进)昨方,夜间颇得安寐,小溲亦多,午后又复滑数,心尚觉不适,呕逆未除,膀胱仍不能化,肝胆之邪热尚盛,舌苔已退清楚而色尚紫,阴分虚热未已,脉息为前,再为变通前方。

生龙齿(布包,先煎)六钱,生牡蛎(布包,先煎)八钱,鲜石斛(先煎)五钱,鸡内金(煨)三钱,诃子肉(川连五分泡水炒)三钱,生石决明(研,先煎)八钱,炙升麻一分,益智仁(盐水炒)三钱,谷稻芽(炒焦)各三钱,生鳖甲(先煎)一钱半,川柴胡二分,桑寄生五钱,广木香(煨)四分,鲜九节菖蒲根四钱,首乌藤一两半,盐知柏各三钱,川牛膝三钱,焦栀子三钱,鲜竹茹一两,仙露半夏二钱半,陈大米(炒)三钱,鲜荷叶一个,藕一两,真血珀(布包)二钱,玄参(秋石水浸)三钱,金匮肾气丸(布包,先煎)四分。

分析:

初诊五月廿九日患者年老体萎,病延日久,热极而逼入营阴,津液耗损。心包受灼,清窍闭塞,此为急危重症,急则治其标,急以局方至宝丹配鲜九节菖蒲根芳化醒神,清热豁痰开窍,生石膏配鲜石斛、知母清胃热以养胃阴;鲜苇根配玉竹清肺热润肺燥,焦栀子生地榆、鲜茅根、地骨皮、熟军炭清热凉血;旋覆花、代赭石配生石决明、胆草、川连平肝清肝胆之郁热,焦栀子清泄三焦之热;川椒配川萆薢温通下焦,利水逐湿。

二诊六月一日症象均转,清窍渐开,大便热结旁流,恐阴津亏枯,加生鳖甲配生知柏滋阴并清阴分之热,加莲子心,磁珠粉清心火,滋肾阴安神助眠,以静养阴津,加生滑石块通阳利小便以实大便。

三诊六月五日心络肝胆胃肠仍受热邪煎灼,阴津亏虚,用以小生地玄参心、麦门冬、莲子心、藕清心凉血解毒滋阴降火生津;首乌藤、柏子霜配磁珠粉,养心宁心安神郁金、橘核,清肝热,补肝肾,柔肝理气散结;豨莶草配桑寄生以通经络;谷稻芽(炒焦)配鸡内金助脾胃运化以益胃气。

四诊六月六日阴分虚像不转,邪阳仍不敛,心神失养,加生牡蛎咸寒益阴入下焦,养肝且软坚散结,配生龙齿以重镇收敛浮越之气以安神。中焦脾胃升降失司,加竹茹配藕养胃阴除呕逆,真血珀降肺气,助脾运化;下焦膀胱气化失职,配以川牛膝之下行之力使小便可通。

五诊六月七日脉息缓和,邪气将退,正气虚耗,胃气不复,川连配竹茹、藿梗芳香化胃中之浊,清胃中余热;阴津亏虚,用生牡蛎配生鳖甲咸寒益阴入下焦,养肝散结;川萆薢配生滑石块,引热邪从小便出。

六诊六月八日热虽退,仍需养正以复气阴,以秋石水浸之玄参心加强滋阴降火而不伤胃,补益下元真火,散瘀血助阴精,降邪火归真阳;砂仁炒拌之大生地生地质黏伤胃之运化,滋下焦肾精益先天之本;乌药香窜,能散诸气,橘核同乌药炒,转散气滞脘腹痞痛;陈大米、谷稻芽配之黄土汤煎,以温养中焦脾胃;枣仁、远志、磁珠粉养阴宁心安神,佐以桑寄生通经络

七诊六月九日正气未复又遭寒袭,表里失畅,透表清里,应重中焦脾胃升降之枢畅通,以旋覆花、代赭石配半夏、乌药、竹茹、陈大米、黄土汤养胃中之气阴,调脾胃之升降,使中焦畅通,以藿梗、鲜苇根以透表,栀子黄连以清里热,威灵仙配桑寄生以通表里之经络

八诊六月十日宗气不足,滑肠,加诃子肉苦以破其壅滞,使上无所格而下无所碍,酸以益其收敛,使逆者自降而陷者自升,是以咳利俱止;少许炙升麻、柴胡升清阳以固大肠,益智仁行阳退阴,以补三焦命门气弱;鲜九节菖蒲根配荷叶,芳香以化浊,清利头目继以透邪。

九诊六月十一日肝胆之邪热尚盛,用咸寒生石决明降肝胆之逆,清肝胆热;诃子肉用川连五分泡水炒,去其温性,配木香共奏清热化湿,行气涩肠止痛之功;加金匮肾气丸益肾阳助膀胱气化,配黄连清胃热除胃之呕逆。

按:此案病急危重,虚实寒热错杂,热邪入里,多脏腑受累。清窍、肺、心络、肝、胆、胃、肠、膀胱等器官,标本缓急,急者治其标。首清热凉血开清窍通腑,继重用辛凉苦寒之品以清三焦之热,渐加性温之品以护中焦脾胃之气,再以养肾阳之味暖脾肾,滋肾阴之品作用于温病之始终。温病属热属火,其邪伤阴,病延太久,实则气阴两伤,后期还需益气养阴以致阴阳和合。得神者昌,失神者亡。先生先后以莲子心、磁珠粉清心火,滋肾阴安神助眠;首乌藤、柏子霜配磁珠粉,养心宁心安神;在用咸寒益阴生牡蛎配生龙齿以重镇收敛浮越之气以安神;继以枣仁、远志、磁珠粉养阴宁心安神,心安则主明。(徐世杰姜秀新)

(注:本文中一钱约为3g,一两等于10钱)

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