临床上很多癌症患者有胸部以上燥热而双膝以下发冷，自汗、烦躁、失眠，或伴腰酸腿软，舌红或舌淡苔白，脉沉涩，尺脉无力等症状，为“上热下寒”的表现。“上热下寒”首见于《灵枢·刺节真邪》“上热下寒，视其虚脉而陷之于经络者取之，气下乃止，此所谓引而下之者也”。上热下寒是寒热错杂的表现之一，是由阴阳之气不能协调，阳盛于上，阴盛于下所致。可见胸中烦热、目赤咽痛、烦躁难眠或同时伴有足胫冷痛、大便稀溏。《伤寒论》对寒热错杂证多有论述，可见此类患者临床非常多见。此证与手术及化疗等西医治疗也有关系，而西医无有效治疗药物。癌症患者“上热下寒”有其独特的病机病理，临床上理解并发挥“壮水之主，以制阳光”的科学内涵，可以为临床治疗此类患者提供思路。

1癌症“上热下寒”独特病机

1.1水火未济是病机关键

元气具有生命活力，它是推动人体生、长、壮、老生命进程的原动力［1］，元气为命门之火，即水中之火，元精蕴含着衍生万物的物质信息能量，为元阳化成［2］。元精元气皆藏于肾，肾为水脏，其卦为坎(椾)，为两阴爻夹一阳爻，水中生火，阴中有阳，为人体之元阴元阳。《医理真传》认为，人身全凭坎中这一阳爻生发阳气运行周流，“乾分一气落于坤宫，化而为水，阴阳互根，变出后天坎离二卦，人身赖焉”。坎位本居下，离位居上，二者交感升降，成为坎上离下，此为天地相交、阴阳通畅的交泰之象，为“水火既济”。其中，离卦阳中寓阴，阳能在所寓阴气的引导下降交于地气，坎卦阴中寓阳，阴能得所寓阳气推动上升交于天气，则天气阴阳二气交感氤氲，现生机造万物，人体内阴阳二气协调升降，水升火降，生命活动有序如常进行。生理情况下，坎中一阳蒸腾并温煦肾水上升，则上之离火得以下降交潜于肾［3］。离位本上，坎位本下，若阳独上阴独下，火独亢于上而水寒于下，则坎离分别，背道而驰，互无交感，则为死阴死阳，生机不现。天地生机被遏制会出现异常变化［4］，人身阴阳水火升降失序，机体就会产生寒热错位，临床表现出上热下寒。癌症有区别于其他内伤杂病的特异性致病因子，即癌毒，癌症患者上热下寒有其自身独特的病机，与癌毒关系密切［5］。从本质来说，癌毒是由坎卦中阳爻所代表的一部分元气异化而来，异化而来的癌毒在元气阳动性质的基础上变得更为阳亢、暴虐、不断流窜扩散，所到之处耗伤阴血津液，易造成局部火热或阴虚之象，病久则全身阴阳俱虚;另一方面，由于部分阳爻异化而出，导致坎中真阳受损，水中真火不旺，难以蒸腾肾水上升，致离火不能归位，故患者常表现为下部肾阳虚衰的腰膝酸软、双膝以下冰凉，而上部汗出、烦躁、目赤、失眠、盗汗等。

1.2气滞、邪阻是病理基础

除了“水火未济”这一关键病机外，肿瘤形成及发展过程中，痰、瘀等病理产物的形成也对上热下寒的形成起到促进作用。癌毒始生，一方面耗伤人体正气，一方面导致脏腑、经络功能失调，诱生痰浊、瘀血、湿浊等多种病理产物［6］。痰浊、瘀血、水饮等病理产物胶结在一起，阻滞经络及脏腑气机，气滞邪阻，阴阳升降之道痞塞不通，虽有水中真阳鼓动，肾水也难以蒸腾而上。需要注意的是，临床往往是“水火未济”与气滞、痰浊、瘀血阻滞并见，程度不同而已，治疗须在全面考虑同时还应有所侧重。另外，患者自身阴阳盛衰状态在疾病发展中会不断变化，阴虚、阳虚、阴阳俱虚均有可能出现并作为重要因素影响病情，素体阳虚患者“上热下寒”程度往往更重;阴血亏虚，肾水不足的患者往往“无水可升”，且癌毒进展中极易耗伤阴血，加重病情;病久阴阳俱虚，正气大伤，所以治疗时应兼顾整体，灵活掌握补阳或补阴。

2“壮水之主，以制阳光”在癌症治疗中的含义“壮水之主，以制阳光”是唐代王冰对于《素问·至真要大论》中“诸寒之而热者取之阴，诸热之而寒者取之阳”的注语，准确地说注解的是“诸寒之而热者取之阴”，后世将其简称为“壮水制阳”或“滋阴涵阳”，意为用滋阴壮水之法抑制阳热亢盛。对于《黄帝内经》中“诸寒之而热者取之阴”的理解，历来并不统一，对于“取之阴”是阴虚还是阴盛，仍有争论。张景岳《类经》曰:“诸寒之而热者，谓以苦寒治热而热反增，非火之有余，乃真阴之不足也。阴不足则阳有余而为热，故当取之阴，谓不宜治火也，只补阴以配其阳，则阴气复而热自退矣，”将病因责之于真阴不足，因而主张大补肾阴而热自退。清代高世栻和当代医家王琦［7］、谢焕荣［8］等持相反观点，如高世栻曰:“诸寒之而热者，以寒为本，故取之阴，当以热药治之。诸热之而寒者，以热为本，故取之阳，当以寒药治之。夫寒之而热，治之以热，热之而寒，治之以寒，所谓求其属以治之也”。可见对于如何“取之阴”，滋阴补水或用热药温阳都同时存在，且两种方法在不同医家手中均可治疗寒热错杂的某些病证。我们认为，壮水之主，若意为补水治火，知母、黄柏等滋阴补水的药物仍不乏寒性，不出以寒治热的范畴;益火消阴，治用温补助阳类药物如附子、干姜不脱以热治寒的绳墨，似与经文原意有悖。结合临床，对于肿瘤“上热下寒”患者，苦寒不能收功，滋阴亦乏显效，投入大剂量滋阴补肾或苦寒清热之品后“上热”往往不减反增，恰是“寒之而热者”，提示“壮水之主”或别有奥义。通过对“水火未济”，肾水不升，离火不降的关键病机分析及高世栻等“治之以热”的思考，提出“壮水之主”是增强促进肾水升腾循环的气或能量，法当以温阳补气为主，水升火降，达到“水火既济”。“壮水之主”和“壮水”不应等同，若忽略“水之主”的含义而简单地理解为“壮水治阳”，则可能错失其深刻内涵。

3“壮水之主，以制阳光”在癌症“上热下寒”病机中的运用

利用“壮水之主，以制阳光”的思想治疗癌症上热下寒时，核心为补坎中真阳，以温煦促进肾水升腾循环，即壮肾中之阳，补水中之火。素体阳虚者或服用苦寒清热药后，肾中真火不足更为明显，下寒更甚，除双膝下冰冷外，还可见形寒肢冷、大便溏薄等表现，治疗上不仅应补肾中命火，加大温阳补气药用量，还应温补脾肾之阳。同时阴虚程度与使用剂量也密切相关，癌毒发展，其性属阳［6］，耗伤人体阴血津液，阴虚则热，加重上热的症状，如烦躁易怒、头晕耳鸣、盗汗、失眠、五心烦热、舌红少津、脉细数等。对于阴虚患者，不仅应补肾中真水，使蒸腾有源，还应滋阴养血，先纠正阴虚状态，常用大补阴丸、六味地黄汤、知柏地黄汤等。对于阴虚得到纠正或肾水不亏的患者，则要同时加大温阳药的用量或数味联合使用，则肾水有源且蒸腾有力，方能奏效。对于癌症后期阴阳俱虚的患者，则阴阳并补，附子、肉桂等从小剂量开始，终致阴中有阳，水火相济，而生机重现。由此可见，补阳或补阴并不是孤立的，补阴时阴中配阳，恰似坎中一阳生;补阳时阳中配阴，好像离中一阴成。值得注意的是，阴虚或阳虚不是癌症上热下寒出现的必要条件，阴不虚或阳不虚之人同样可以由于坎卦变异造成“水火未济”而出现此证。

如果说补坎中真阳解决了肾水升腾循环的动力和能量来源，补阴或补阳解决了循环的物质基础的话，那么面对癌症患者疾病进程中发展变化出的气滞、痰浊、瘀血等病理产物进行治疗，不仅体现了辨证论治的思想，更是改变痞塞不通状态，畅通肾水循环通路，是“水之主”正常发挥作用的重要环节。疏肝理气、化痰散结和活血化瘀等法临床可根据辨证灵活运用，对于肝气不疏、气机郁滞者，用柴胡、郁金、川楝子、枳壳、八月札等疏肝理气，气行则血行，瘀血、痰浊等病邪不易聚集。对于痰浊内阻，多用白芥子、僵蚕、半夏、南星、瓜蒌等化痰散结，对于瘀血阻滞，用穿山甲、土鳖虫、桃仁、红花、水蛭等活血化瘀，痰、瘀实邪得以祛除，既减慢了癌毒发展，也为水火通路扫清障碍，使“壮水之主”法取效甚捷。

值得注意的是，上热下寒证属于机体自身水火升降失调，取外来寒热之源清热或祛寒无益。本篇所述“壮水之主”法实为撩拨机关轻灵之法，不能重用，应中病即止，患者寒热症状改善后则减量或停用。另外，面对此证时，切勿投以苦寒清热之药，若一派苦寒清热之品，损伤脾肾阳气，则肾水更不能升，上热下寒之证更甚。

4病案举例

患者，女，62岁，2014年5月26日初诊。2012年3月30日行左肺上叶切除术，术后病理示:左肺上叶中分化腺癌，乳头型为主，淋巴结转移1/16，PT1N2M0，Ⅲa期。2012年5月14日至2012年8月20日行DP方案化疗4次。胃镜提示慢性胃炎伴糜烂，病理结果为胃黏膜中度慢性炎症伴黏膜肌增生，HP(+)。甲状腺彩超示:甲状腺右叶多发实性、囊性结节，甲状腺双叶旁多发淋巴结，肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)1.7ng/ml，糖链抗原(CA)199:6.4U/ml，癌抗原125(CA125):8.7U/ml，恶性肿瘤相关因子75.1U/ml。自诉心慌、气短、自汗、盗汗、手心热、腰部发凉、双下肢发冷伴乏力，头晕、失眠、纳差、便溏，舌暗苔黄腻，脉弦细。刻诊:乏力、活动后气喘、食后腹胀，自汗，胸部出汗明显，双下肢发凉，畏寒，偶有咯痰，二便调，舌质暗、苔白，脉弦。辨为肾亏相火证，处方:法半夏30g，茯苓10g，熟地黄30g，女贞子15g，枸杞子30g，知母10g，黄柏10g，金荞麦30g，川楝子10，玫瑰花10g，土鳖虫10g，当归10g，砂仁10g，炙甘草10g，木鳖子20g，藤梨根30g，白英30g，龙葵30g，肉桂5g，八月札10g，枳壳10g，鸡内金15g，鳖甲30g。20剂，每日1剂，水煎服，连续服用5天休息2天。2014年7月28日

二诊:睡眠较前改善，仍头晕眼花，胸闷气短，乏力，纳可，二便调，舌暗苔白，脉细缓。辨为相火痰毒，处方为知柏地黄汤加减:法半夏30g，茯苓10g，川楝子10g，枳壳10g，白芍30g，当归10g，莲子心10g，远志10g，玫瑰花10g，鳖甲30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，龙葵30g，白英30g，木鳖子20g，熟地黄13g，肉桂5g。20剂，每日1剂，水煎服，服法同前。2014年10月27日三诊:自汗、盗汗、乏力、气短、头胀、情绪易怒未缓解，纳呆，小便色黄，排便无力感，舌暗红、苔薄白，脉弦。处方:桂枝10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，茯苓10g，干姜10g，法半夏30g，熟地黄30g，肉桂5g，炙甘草10g，白英30g，龙葵30g，蜈蚣3条，全蝎5g，川楝子10g，八月札10g，生谷芽30g，砂仁10g，土鳖虫10g，郁金10g，木鳖子20g，藤梨根30g，当归10g。20剂，每日1剂，水煎服，服法同前。药后疲乏气短、自汗、盗汗、急躁易怒、双下肢沉重发凉均较前缓解，门诊继续治疗。

按语:本案患者阴阳亏虚与痰瘀互结并见，证候复杂，临床除了通过辨证改善症状外，还要预防复发。本例患者最特征性的症状即为胸部出汗明显，且双下肢发凉，属上热下寒证，且头晕眼花、失眠等肝肾阴虚之象明显，伴有急躁易怒、咯痰等，为肝气郁结、痰浊内阻证。用知柏地黄丸滋阴清热，合茯苓、半夏化痰，川楝子、玫瑰花、枳壳等疏肝理气，同时龙葵、白英、金荞麦等清热解毒，清解癌毒未尽之势，全蝎、蜈蚣、木鳖子、土鳖虫、藤梨根等活血通络、解毒散结，功专祛邪;白芍、当归、桂枝、砂仁、鸡内金等顾护脾胃，益气健脾。二诊时患者上热下寒并未明显改善，遂去知母、黄柏等甘寒苦寒清热之品，加大剂熟地黄用量并配小量肉桂，阴中补阳，壮坎中真火，合桂枝温阳，余法大致不变。三诊时诸症明显缓解，进一步印证了“水火未济”的关键病机，治疗上清热滋阴效不显，采用“壮水之主”法温补命门之火则水升火降，寒热复归平衡。

参考文献

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作者：杨永孟慧马云飞于明薇王笑民