李宝勤，上海市虹口区江湾医院中医科主任，从事中医肿瘤临床工作30余年，先后师从钱伯文、刘嘉湘等名老中医，擅长运用经方治疗中晚期恶性肿瘤顽症，屡见奇效。兹举其治疗肿瘤患者伴杂病顽固性发病医案6则，以飨同道。

1奔豚气

患者，女，73岁，2015年3月17日初诊。肺癌术后1年，术后化疗8次。因反复自觉下腹部冷气上冲胸口咽喉，发作后一如常人来诊，伴呕恶频频、乏力、畏寒、自汗、下肢浮肿，不欲饮水。舌淡胖，苔薄润;脉小弦。心肾阳虚，下焦虚寒，寒水上逆，方用茯苓桂枝甘草大枣汤加减，方药组成:桂枝9g，茯苓12g，炙甘草6g，大枣15g，党参9g，白术15g，干姜3g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，半夏9g，陈皮6g。服药7剂后，自觉症状缓解，续服14剂，腹部气逆上冲症状明显好转，但畏寒、自汗、下肢浮肿仍存在，上方加肉桂3g、附子6g、生黄芪15g、车前子15g。再服28剂后，畏寒、自汗等症状明显缓解。随访至今，类似症状再次发作3次，均按上法治疗，均可取效。按:奔豚气病名首见于《金匮要略·奔豚气病脉证治》，奔豚气一病，有寒热之分，热者以肝郁气火上逆所致，治以奔豚汤;寒者以心肾阳虚、下焦虚寒所致，寒气上逆者以桂枝加桂汤治之，寒水妄动上逆者以茯苓桂枝甘草大枣汤治之。本例患者因心肾阳虚，下焦虚寒，寒水妄动上逆引起，取用茯桂甘枣汤主之，并加入龙骨、牡蛎重镇安神;党参、白术、生黄芪、附子、干姜等健脾温阳，温镇心肾之阳以利水，健脾益气，培土以制水，共奏温阳降逆平冲之效。

2衄血

患者，女，71岁，2015年5月8日初诊。查及肺癌1年余，伴全身多发转移，口服易瑞沙(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20140142，250mg/日)靶向治疗。因单侧鼻腔出血，五官科予以明胶海绵填塞压迫止血，疼痛剧烈不能耐受，海绵取出后仍出血不止来诊。患者就诊时衄血不止，伴胸口灼热，烦躁，便秘;查体:血压130/80mmHg。舌红，苔黄腻;脉数。上焦心火热甚，药用泻心汤加减，方药组成:大黄9g，黄芩9g，黄连6g，栀子9g，桑白皮9g，牡丹皮9g，荆芥炭6g，侧柏炭9g。嘱患者平卧，干棉球填塞鼻腔，中药煎煮20min后顿服。患者服药1剂后，棉球取出未再出血。后又出现衄血2次，共服药7剂后未再出血。

按:患者上焦心火热甚，心属火主血脉，心火旺盛，则血热妄行，灼伤血络见衄血;心与小肠相表里，心火下移小肠，热甚伤津见便秘，且患者有烦躁、胸口灼热之心火亢盛之象。取泻心汤苦寒直折，清上焦火热，奏釜底抽薪之效;加用栀子、桑白皮、牡丹皮，兼清肺胃之热;荆芥炭、侧柏炭，增清热止血之效，是为心火亢盛衄血之要方。

3黄疸

患者，女，72岁，2015年12月9日初诊。查及胰头癌1个月，参照CT读片情况，曾建议作胆道支架植入术，未接受。因伴发寒热往来，面目、全身俱黄，腹痛，呕吐，便秘来诊。查体:血清总胆红素290μmol/L，直接胆红素230.15μmol/L。舌质红，苔黄腻，脉细。根据患者寒热往来、腹痛、呕吐等症状辨为湿热内蕴，少阳阳明合病，药用大柴胡汤加减，方药组成:柴胡9g，半夏6g，芍药12g，黄芩9g，枳实9g，大黄6g，茵陈15g，车前子15g，薏苡仁15g，八月札15g。服药14剂后，发热、腹痛、呕吐渐减，复查总胆红素56.6μmol/L，直接胆红素28.2μmol/L。

按:黄疸多因外感湿热、疫毒、内伤、酒食等所致。胆附于肝，功能以通降下行为顺，外感、内伤皆可导致气血郁积，影响肝之疏泄和胆之中清、通降，以致胆气不通则痛，肝气横逆犯胃则吐，湿热内蕴，胆汁外溢，浸淫肌肤则发为黄疸。患者胆气受热毒熏蒸而发热、发黄，胆气不通而腹痛、呕吐，热毒灼伤津液而便秘。少阳属胆，阳明属胃，今少阳、阳明合病，故用大柴胡汤取其二经并治而奏效。

4口疮

患者，女，42岁，2014年12月16日初诊。右乳浸润性导管癌扩大根除术后化疗3次，因腹泻、口疮来诊。患者反复提及有腰酸乏力、畏寒、小便清长、大便时有不成形等症。刻下:精神萎靡，面色淡白，右上肢肿胀，口腔内及舌边、舌尖有数个芝麻大小的溃疡点，表面淡白，触之疼痛。舌质淡，苔白;脉细无力。脾肾阳虚，药用金匮肾气丸加减，方药组成:熟地黄12g，山茱萸9g，淮山药12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝6g，附子6g，仙鹤草15g，浙贝母9g，生麦芽15g。服药7剂后，复诊时告知口疮减轻，伴随症状亦有改善，上方加僵蚕9g、蜈蚣3g、天龙4g，守方28剂，口疮基本消失，畏寒腰酸、右上肢肿胀等症状也有明显好转。随访半年口疮未见复发。

按:患者由于放、化疗后泄泻日久，脾损及肾，肾之再累及于脾。少阴之脉上系于舌本，脾开窍于口，今脾肾两虚，肾其蒸化和调节津液受限;脾之输布精微失健，发为溃疡。故用金匮肾气方，取其滋而不腻，温而不燥，补阴之虚以生气，助阳之弱以化水，使肾阳振奋，气化复常，津液上受而多时口疮自除。

5癫证

患者，男，57岁，2015年8月8日初诊。查及脑胶质瘤1年，未曾放化疗及手术治疗。1个月来突然出现癫痫样发作，且相隔时间越来越短，发作前伴头痛，发作时伴谵语，神志不清，曾以甘露醇等脱水剂和安定等镇静药治疗，症状未能控制来诊。就诊时家属诉患者近来头痛、烦惊不寐、胸满难熬，癫痫样发作每日3次以上，常伴呕吐，小便不利;查体:血压120/60mmHg，神萎，面目浮肿。舌质暗;脉弦滑。痰热郁结，津液不行，药用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，方药组成:柴胡9g，生龙骨15g，生牡蛎15g，黄芩9g，茯苓9g，桂枝6g，生姜6g，党参9g，半夏9g，猪苓9g，大黄6g，车前子15g，大枣15g。水煎诸药后入大黄再煎，每日1剂温服，连服3剂。复诊诉服药期间癫痫发作4次，胸满、烦躁明显改善。续服7剂，复诊时告知偶有癫痫样小发作2～3次。按:本案取仲景治胸满烦惊、谵语，一身尽肿而设的柴胡加龙骨牡蛎汤，守《伤寒论》“但见一症便是，不必悉俱”之意，抓住患者胸满烦惊、谵语、面目肿特点，分析其胸满烦惊为心中有痰有热，谵语为胃中有热，面目肿胀是里虚津液不行，阳气失于荣达，故用桂枝加龙骨牡蛎汤，取柴胡通达全身之气以除胸满不适，加姜枣以通全身津液，重用龙骨、牡蛎收敛阳气而镇惊，更用大黄以逐胃热而止谵语，加桂枝以行全身阳气而解错杂之邪，合而救治坏逆。

6呃逆

患者，男，72岁，2016年3月7日初诊。贲门部低分化腺癌手术后半年，术后1个月开始行氟脲嘧啶、亚叶酸钙、顺铂、羟基喜树碱联合化疗，化疗2个疗程后出现顽固性呃逆，使用胃复安等药物无效来诊。刻下:呃逆不停，声短而频，形瘦，面色少华，诉心下痞满，时作干呕，肠鸣下利。舌质淡暗，苔薄黄;脉细滑。中气虚弱，脾胃不和，药用半夏泻心汤加减，方药组成:半夏9g，黄芩9g，干姜3g，党参9g，太子参12g，甘草6g，黄连6g，大枣15g，竹茹6g，蒲公英15g。服药2剂后呃逆减半，5剂后呃逆已趋控制，又加服2剂巩固治疗。停药3天复诊时，未见患者呃逆发生，下利等症亦大有改善。加用扶正化瘤中草药，综合调治，随访年余，也未见呃逆发作。按:呃逆之证，有实热、虚热之分，但皆由胃病而起。因本案患者除呃逆外，诉有心下痞满、干呕、肠鸣下利，其表现似《伤寒论》中小柴胡汤证因误下而成之痞证。且该患者的痞证乃手术及化疗后，寒热错杂之邪干于中焦，影响气机升降出入，使胃的降浊与脾的升清功能均受到障碍，以致浊阴不降，清阳不升，故上则呃逆不止，下则肠鸣下利。考虑到患者之呃逆形成为无形寒热错杂之气结，且有吐利之证，胃气不利为其主要病机所在，故用寒热同施、辛开苦降之法治其呃逆，收到了较为满意的效果。

作者简介:车勇，男，47岁，大学本科，主治医师，李宝勤上海市基层名老中医专家传承研究工作室负责人。研究方向:中西医结合对恶性肿瘤的姑息治疗。