浅述吕英从“阳明大降机”理论论治儿童肿瘤的临床经验

吕英教授为广东省名中医，现任南方医院李可中医药学术流派国家传承基地主任、南方医院古中医疑难杂病诊疗中心治未病中心主任。从事中医临床近30年，在儿童肿瘤防治工作中具有较高的理论造诣和丰富的临床经验，临证之时以《易经》为根本，以《黄帝内经》为宗旨，以六经辨证为大法，以伤寒方药为医剑，运用纯中医防治临床疑难杂症和急危重病。立志通过中医之路报效国家，继承和发扬李可老中医的学术思想，探索一条行之有效的中医师承教育之路，培养一批会看病的纯中医临床型人才。

《道德经·第二十五章》有云:“人法地，地法天，天法道，道法自然。”天下万物同出一理，人乃万物之灵，亦为天地之产物，天地一大宇宙，人身一小宇宙，天人合一，故天地一气升浮降沉，人身应之，气机先降后升，降入土下水阴中，降的越深，阳根越深固，元气越充足。故西方阳明燥金之气顺降则人身一气周流，循环无端，生生不息。

立足上述观点，吕英教授认为气一元论为中医学之理论基石，该理论认为“气”是宇宙天地的本原，是构成万物的基本元素，正如《素问·宝命全形论》所云:“天覆地载，万物悉备，莫贵于人，人以天地之气生，四时之法成。”故人乃禀天地阴阳四时五行之气化合而生，阴为阳之基，但人之生机以阳为主，即“阳生阴长，阳杀阴藏”之理。因此人身阳气的敛、降、藏、蓄可反映阳根是否深固，生机是否旺盛。大气之始降对应“主气”中五之气阳明燥金，立足人身，气机运行遵循着同样的自然规律，故李可老中医提出“阳明之降乃人身最大降机”［1］。

纵观古今，大多数医家都从脏腑经络角度把“阳明”单纯解释为胃和大肠，由此便丧失了“阳明”的本来面目，那么下文将按照历史源流发展的角度去解读吕英教授对于“阳明”的看法，从而得出“阳明之降乃人身最大降机”的结论，以还原“阳明”和“阳明大降机”的真面目。

1“阳明”和“阳明大降机”理论源流

1.1首论于《黄帝内经》《素问·至真要大论》曰:“帝曰:阳明何谓也?岐伯曰:两阳合明也”。对于“两阳合明”的问题，目前大多数医家都片面的理解为阳明就是阳气极盛之意。那么刘力红老师在《思考中医》中解释:两阳合明“是把阳气从一种生发的状态、释放的状态收拢聚合起来，使它转入蓄积收藏的状态，这个才叫两阳合明，这个才与阳明的本义相符”。因此说“合是聚合的意思，是合拢的意思，这个合正好与开相对应，不是叠加的意思，是合拢的意思，这个合正好与开相对应，不是叠加的意思，不是一加一等于二的意思，即如《说文解字》中解释‘合’曰‘合口也’。”［2］故阳明其实是一种阳极转阴的气机运行状态。且《素问·天元纪大论》曰:“阳明之上，燥气主之。”可知燥为阳明本气，其性凉，主肃降，乃秋天之气，对应五行属金。犹如自然界秋气燥金来临之季，草木之枯萎、水泉之涸竭，即为燥金用事之象。那么根据“有验于天者，必有验于人”之理，故西方阳明燥金之气顺降则人身阳气归位、元气增强，如此一气周流方能循环无端、生生不息。

1.2落实于《伤寒论》《伤寒论》是医圣张仲景“勤求古训、博采众方”，在秉承《周易》《黄帝内经》的基础上，结合理法方药将六经辨证纯熟地运用于临床的体现。其立方施治尤重中州之气，始终贯彻“用中”和“执中”理念。正如《伤寒论》第184条所云:“阳明居中，主土，万物所归，无所复传……”。阳明位居中焦，又与五行之土同气相求，故具有土金合德之性，土为万物之母，无土不成世界，万物土中生，万物土中藏，万物土中灭，因此“阳明之降乃人身最大降机”。且《伤寒论》第270条有云:“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”。故阳明不衰，则阳气可降，元气有根，邪气断难深入三阴，即“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚”之理。

1.3完善于《圆运动的古中医学》李可老中医认为:“彭子益先生以易论医，创河图五行运行以土为中心论，中气为轴，十二经(五脏、六腑)经气为轮，轴运轮转，轮运轴灵，轴停轮止，生命终结。”［3］并从纷繁复杂的古医经中理出“生命宇宙整体观”。且其以河图中气升降圆运动之理而著的《圆运动的古中医学》中曰:“五气之时，地面上盛满的阳热，经秋气之收敛，正当下降。中土之下，阳气充足。湿气已收，大宇光明。阳盛而明，故称阳明。金气当旺，湿气收，则燥气结。此时地面上空的金气，压力极大，故称燥金。”［4］天地一气的圆运动先降后升，一年之中大气自夏至始降，降入土下水阴中，降得越深，阳气越充足，水中有火，则生元气，生生之源方得以增强，来年春天才能万物复苏、生意盎然。由此可见，“阳明大降机”的和顺与否关系到整个气机运行的圆运动。

综上所述，一气周流的关键在于“阳明大降机”的和顺，即“阳明之降乃人身最大降机”之理，阳明得降，元气有根，生生之源方得以增强，如此一气周流才能循环无端、生生不息。

2“阳明”和“阳明大降机”的涵义

根据上述对于“阳明”和“阳明大降机”的解读，那么立足气一元论，吕英教授认为“阳明”和“阳明大降机”主要可以从以下三个方面来认识。

2.1从标本中、开阖枢认识从标本中而论，《素问·六微旨大论》曰:“阳明之上，燥气治之，中见太阴;……太阴之上，湿气治之，中见阳明。”且《素问·至真要大论》有云:“少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，阳明厥阴，不从标本从乎中也。故从本者，化生于本，从标本者有标本之化，从中者以中气为化也。”故阳明从中化，太阴从本化，以阳明之中，太阴湿土也，故燥从湿化。因太阴的虚化寒化，燥湿不济，往往导致阳明界面的火、热、燥。即李可老中医提出“阳明之燥热，永不敌太阴之寒湿”。

从开阖枢而言，《素问·阴阳离合论》曰:“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”故厥阴、阳明同主阖，二者体现的是气机升降出入之道路，且阳明阖则太阴开，表现为阳气之敛降，反映的是一切阳极转阴的气机运行状态。

2.2从脏腑系统认识肺在生成五行上属辛金，位于五方之西方;根据圆运动一气周流理论，结合经脉而言，又属手太阴肺经辛金之气，与足太阴脾经己土之气手足同经、一气贯通，故肺为土金合德之脏。胆在生成五行上属甲木，位于五方之东方;根据圆运动一气周流理论，结合经脉而言，又属足少阳胆经甲木之气，与足厥阴肝经乙木之气自成一小圆运动，即吕英教授所言“甲胆一降，乙木自升，生化无穷”之理。胃在生成五行上属戊土，位于五方之中央;根据圆运动一气周流理论，结合经脉而言，又属足阳明胃经戊土之气，与足太阴脾经己土之气相表里，两者燥湿相济、升降相因、纳化相依、相辅相成、和气一团［5］。大肠在生成五行上属庚金，位于五方之西方;根据圆运动一气周流理论，结合经脉而言，又属手阳明大肠经庚金之气，与手太阴肺经辛金之气相表里。因此，立足气一元论，肺、胆、胃、大肠都属于阳明，四者的气运状态皆属于阳明大降机。

2.3从经络系统认识《圆运动的古中医学》提出“中气如轴，四维如轮，轴运轮转，轮运轴灵。”大气的五行是融合的，分析不开的，人身亦然。五行又具有阴阳属性，分别与经脉、脏腑构成十二经气，同一五行属性的经气自成一圆运动，一升一降，遂有手太阴肺经辛金之气、足太阳膀胱经壬水之气、足少阳胆经甲木之气、手少阴心经丁火之气、手厥阴心包经相火之气、足阳明胃经戊土之气均主右降，故李可中医药学术思想将其统称为“阳明大降机”［6］。综上所述，六气乃一气的变现，阴阳、五行、脏腑、经脉皆为一气所化生，人身圆运动之气不是简单的一个三维立体，而是由多网络但又不离三阴三阳开阖枢、标本中规律的一气周流，故临床上但凡出现上述阴阳、五行、脏腑、经脉之气的敛降不利、不降或逆上都可归属“阳明大降机”失常。

3“阳明大降机”理论与儿童肿瘤的内在联系及其在治疗中的应用

立足人身一气周流，阳根是否深固，生机是否旺盛取决于阳气是否顺利敛降、封藏、蓄积［7］。大气之始降对应主气五之气阳明燥金，若西方阳明燥金得以顺降，降至土下水阴中，火、热、燥邪便可自行归位，生生之源得以充养，则“正气存内，邪不可干”。反之，阳明降机失常，火、热、燥邪亢盛，则生生之源不足。因阳明本位本气的失常多表现为火、热、燥邪，但由于阳明失阖，坎水不足，出现了虚化、寒化，即三阴虚寒，相火离位，火、热、燥邪亢盛同时存在，即李可老中医所言“凡病皆为本气自病”之理。

故依据此理，阳明大降机失常多表现为高热、颜面红艳或面部烘热、汗多、口干、欲凉饮、便秘、鼻衄、咯血、吐血、呃逆、嗳气、呛咳、咳嗽、烦躁、失眠等火热燥症和逆气在上的表现。

儿童肿瘤病属先天禀赋元阳不足，三阴虚寒，局部六气乖乱绞结成形，归根结底，多为阳明大降机不能和顺，致下焦虚寒，甚则成冰凝之状，逆上之六气停留局部，久则化燥、化热、化火。

然临证时遇到患者之病机错综复杂，同一个病人身上可同时显现上述不同系统的阳明功能失常之象，故对于儿童肿瘤患儿的治疗，应在顾护三阴本气即根气、中气、萌芽的同时，根据症状仔细分析不同系统的阳明主阖功能失常的程度，和降阳明，然后根据此程度合理搭配药味及药量，使患儿自身一气周流之圆运动周流不息，阳明阖则坎水足，达到增强生生之源之效。兹举一临床验案，以抛砖引玉。

4病案举例

胡某，女，13岁，南方医院ID号:34240436。婴儿型纤维肉瘤切除术后化疗病史。该患儿于2010年7月在中山大学一附院行左侧胸壁肿物切除术，病理提示:(胸壁)婴儿型纤维肉瘤，术后共行6次化疗。2014年10月23日开始在本科就诊，并且以纯中医治疗至今。十一诊:2016年5月12日。上诊服用基地自拟方“三焦气方”加味［药用:酒大黄10g，熟地黄90g，生山茱萸30g，茯苓15g，泽泻15g，蒸附片15g，紫油桂15g(后下5min)白术45g，黄芪45g，升麻6g，柴胡6g，桂枝10g，乌梅9g］。后前额、鼻翼痤疮明显好转。余症无明显变化:精神欠佳，仍易疲乏。仍易烦躁，易发脾气。口干，口苦，口臭。食量大，易饥。颈、肩、腰痠痛。大便仍日1解，多在夜晚19:00－21:00解便，先干后成形，时便不尽感。2016年5月9日、2016年5月10日各鼻衄1次，2016年5月8日鼻塞、流鼻涕、咳嗽、咽痛，当地医院服中药4剂后(具体不详)上症渐缓解，现仍有轻微鼻塞。LMP:2016年4月20日，经来无不适。舌黯红苔薄黄腻，脉沉。

此诊辨证“三阴本气不足，阳明逆气在上”，治则为“充实三阴本气，承降阳明逆气”，予基地自拟方“逆气方”加味。药用:酒大黄10g，茯苓30g，泽泻30g，牛膝30g，蒸附片10g，炙甘草30g，生晒参30g，山药60g，白芍30g，白术120g，炒苍术15g，蒲公英30g。予7剂。用法:1剂/3d，每剂加水1500mL，一直文火煮1.5h以上，煮取300mL，分3d，1次/d。

按婴儿型纤维肉瘤病属三阴虚寒，局部六气乖乱绞结成形。此诊患儿在服用上诊“三焦气方”加味后前额、鼻翼痤疮明显好转，但是余症无明显变化，说明在深、在里、在内存在《伤寒论》第184条所云:“阳明居中，主土，万物所归，无所复传……”的阳明界面的伏热，直接以大剂熟地填补真阴为主的方法行不通。该患儿当前表现为精神欠佳、易疲乏提示厥少二阴本气不足，萌芽升发无力;易烦躁、发脾气说明厥阴容易直升化火生风，风火相煽，究其本源，还是因为土载木和水涵木之力不够;口干，口苦，口臭提示阳明界面有热;食量大，易饥说明太阴本气不足，相对而言，阳明燥气就太过;颈、肩、腰痠痛提示“阳气者，精则养神，柔则养筋”的阴精不够;多在夜晚解便，先干后成形，时便不尽感说明阳气不足，导致相火离位和推动力不够同时存在;另外鼻衄两次也说明该患儿身体内是存在伏热的;舌黯红苔薄黄腻提示阳虚阳郁生湿化热，脉沉说明三阴本气不足。所以当此之时应在充实三阴本气的前提下，承降阳明逆气。故予基地自拟方“逆气方”加味。方中用酒大黄清解阳明伏热、承降阳明逆气［8］，山药、茯苓、泽泻、牛膝、蒸附片、炙甘草、生晒参充实三阴本气、疏导寒湿阴霾［9］;120g白术崇土制水、滋液润便、通过太阴解决阳明［10－11］;前额、鼻翼长痤疮，再结合舌象，提示存在湿热气结，故用炒苍术、蒲公英以化湿浊、清解局部热毒，再合上茯苓、白芍打开局部水热气结［12］。

十二诊:2016年7月16日。上方断续服用(经期停服)。服药后前额、鼻翼痤疮进一步好转，现仅留痘印。易疲乏好转，上诊至今未感冒。现精神佳，稍亢奋。鼻衄未发。易发脾气、烦躁同前。口干，口苦，饮水多，口臭。食量大，易饥。眠不安稳，难入睡。大便日1～2解，成形。易颈、肩、腰痠痛。LMP:2016年6月22日至2016年6月26日，量适中，痛经(+)。舌郁黯苔薄白，脉细滑。

处方在上诊“逆气方”加味的基础上去炒苍术加乌梅、蝉蜕、僵蚕。药用:酒大黄10g，茯苓30g，泽泻30g，牛膝30g，蒸附片10g，炙甘草30g，生晒参30g，山药60g，白芍30g，白术120g，蒲公英30g，乌梅10g，蝉蜕10g，僵蚕10g。予7剂。用法:1剂/4d，每剂加水1500mL，一直文火煮2h以上，煮取200mL，分4d，1次/d。

按该患儿服药后前额、鼻翼痤疮进一步好转，精神转佳、易疲乏好转，鼻衄未发，大便转正常、成形，舌苔由薄黄腻转薄白，脉由沉转细滑，提示药证相合，三阴本气得到进一步增强、阳明逆气部分得降、湿浊得化;但易发脾气、烦躁同前，仍口干、口苦、饮水多、口臭，食量大、易饥，眠不安稳、难入睡，易颈、肩、腰痠痛，说明部分阳明逆气仍未得降，且中气斡旋之力不足;故此诊效不更方，继续用逆气方充实三阴里气、承降阳明逆气;由舌苔可知湿浊之象不明显，故去炒苍术;合上乌梅收敛离位的相火［13］，通过多条线路截断火热燥来源;僵蚕、蝉蜕、酒大黄有升降散之意以升阳中之清阳，降阴中之浊阴，加强中气斡旋之力［14］。

5结语

由此验案可知，立足气一元论，若阳明大降机恢复正常，火、热、燥三邪便可自行归位，达到增强三阴本气之效，即“阳明阖，坎水足”之理。

来源：辽宁中医杂志作者：温良桃冯克久刘林凤刘钊汝李爱武吕英