李达和血法病证融合辨治淋巴瘤的思路与经验

恶性淋巴瘤是发生于淋巴结和(或)结外部位淋巴组织的免疫细胞肿瘤,依据病理组织学类型,将恶性淋巴瘤分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤两大类。本病可以发生于身体的任何部位,临床以无痛性、进行性淋巴结肿大为典型临床表现,常伴肝脾肿大和全身症状,如倦怠、发热、盗汗、消瘦等。恶性淋巴瘤西医以化疗、放疗、靶向治疗及造血干细胞移植等为主,得益于诊疗技术的不断进步及靶向药物的应用,患者的总生存期和无病生存期明显延长,但仍有部分患者单纯西医治疗效果欠佳,多数患者因治疗所致相关并发症导致生活质量欠理想。

李达教授从事血液病临床实践30余载,师从著名中医血液病专家梁冰教授与京城名医薛伯寿教授,秉承梁老从肝论治血液病与薛老“和法”辨治内科杂病经验,在传统治法施治基础上,探索“和血法”方药辨治血液病。李达教授将恶性淋巴瘤归属“恶核”范畴,临证中以“和血法”为指导思想,从痰毒论治,重视疏肝理气,顾护先后天,中医药介入,提升生活质量,收效颇佳,总结其辨治经验及思路探索。

病名属“恶核”

《备急千金药方》中记载:“凡恶核似射之……时有不痛者,不痛便不忧,不忧则救迟,救迟则杀人,是宜早防之”,“恶核病卒然而起,有毒。若不治入腹,烦闷杀人”,明确描述无痛性淋巴结肿大乃恶核特点,临床中难发现,发现后因其无痛容易被忽视,进而延误诊疗。李达教授认为淋巴瘤类疾病,典型临床症候乃淋巴结肿大,中医痰核或瘰疬包含良性及恶性淋巴结肿大,为同时体现病性,淋巴瘤冠以“恶核”[1]最适宜。

从“恶核”一词,可以诠释出五层含义:其一,突出了疾病恶性程度高难以根除的特点;其二,表现了临床上以淋巴结肿大为主要症状特点,属于中医痰核或瘰疬范畴;其三,与痰毒相关,临床祛邪治疗以“从痰毒论治”为宜,并寓有痰毒之邪伏而难去之意,从而区别于瘰疠、痰核等疾病;其四,外感与内伤兼夹杂而成,古曰:“脾乃生痰之源,肺乃贮痰之器”,脾虚生痰,夹杂外感邪毒蕴结而成;痰毒上犯于肺,循肺朝之百脉,痰核随之分布上中下三焦,常在颈部、腋窝与腹股沟等部位,此类邪毒易于流注缠绵;扶正补虚治疗以从脾论治为宜。其五,痰与气机密切相关,痰随气升降,气机调畅有赖于肺气宣发肃降,肝气疏达条畅,患病日久,肝郁气滞,痰浊流窜皮里膜外,变生诸证。

病机为痰毒致病

李达教授认为本病的致病因素乃痰毒,同时痰毒也是该病的病理产物。痰毒的成因有四:一为脾虚,“五脏之病,皆能生痰”,但尤以脾气为主。《素问·厥论》说:“脾主为胃行其津液者也”,若脾运化水谷功能失常,则水谷精微不布,气血津液生化乏源,气虚津亏血少,津液运行不畅,聚而成痰。《古今医鉴·痰饮》载:“痰乃津液所化,或因风寒湿热之感,或七情饮食所伤,以致气逆液浊,变为痰饮……百病中多有兼痰者”。脾的运化水湿功能失常,则水液失于输布,津液代谢失职,积聚成痰,故有“脾为生痰之源”“脾无留湿不生痰”之说。此外脾虚水谷不得运化,饮食积滞亦可生湿成痰。二为肝郁,中医认为肝属木,主疏泄,喜条达,患者常因为反复而持久的情志刺激导致肝气的郁结不疏,从而影响肝的疏泄功能,一则影响了津液的代谢输布,津液停滞则聚湿生痰,二则气郁日久从阳化热而成肝火,煎熬津液成痰。三为肺气失宣,清代李用粹《证治汇补·痰症》曰:“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”。《灵枢·营卫生会》曰:“人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑皆以受气”。精气的输布路径,在病理情况下可成为输布痰饮的通路。肺居上焦,有宣发肃降和通调水道的功能,是保证“水津四布”的重要环节,有“肺为水之上源”之说。若肺气虚损或肺受邪侵,失去宣发和通调水道的功能,影响到水液的运行和排泄,从而停蓄为痰,随气机至五脏六腑。四为肾气虚衰,肾为生痰之本。因为脾阳根于肾阳,肾阳充足是脾阳健旺的根本;而脾阳健旺是正气内存的根本,正气内存则邪不可干;且久病及肾,临证中需适当配伍温补肾阳之品,如淫羊藿、补骨脂、附子、肉桂、细辛等,温肾阳以助脾阳化痰。肝肾同源,肾阴虚,肾不纳火,肝火上炎,炼液为痰,临证中需辨证配伍滋补肝肾之品。

痰“随气升降,无处不到”,痰性黏腻,胶着不去,故痰邪致病或横窜经络,或留着筋骨,或内陷脏腑,或侵及皮肤,渐积肿核,故蔓延播散快,病变范围广。正邪在疾病不同时期有所侧重:疾病早期邪实正虚,病势尚轻,以脾虚不能运化水谷精微,水湿集聚为痰,窜行于皮里膜外,形成恶核,局部皮色不变,不红不痛,病者亦无所苦。中期邪盛正虚,痰毒久留,更伤脾气,脾虚而消瘦、腹泻、纳差、疲倦,气虚及阴,阴虚内热可有盗汗、低热等。如痰毒蕴而化火,痰火内盛,病程转急,淋巴结迅速增大,高热,毒热耗营动血,毒盛化热。痰毒日盛,正气日虚,脾虚及肾,变证群起,终至晚期。或局部肿块日益增大,突出皮肤,溃疡久而不愈,疼痛剧烈;或臌胀,或黄疸,或悬饮,或大骨枯槁,大肉陷下,形气俱脱。反复放疗、化疗的患者,正气未复,余毒未清,脾肾两虚明显,多见头晕、心悸、纳差、腰膝酸软等症。

和血法辨治,调肝扶脾

中医治法分发汗、催吐、攻下、和解、清凉、温热、消导和滋补八法。病邪在表可汗,在里可下,倘在半表半里既不可汗又不可下,需用和法驱邪外出。清代唐容川撰写《血证论》,提出:“和法,则为血证第一良策”。和,即和解、调和之意,调顺气血不和,或疏肝和胃,或两和肝脾等,由于肝肺脾胃气机阻滞、横逆或上逆之气迫血妄行,宜和气调血,尤其调和肝气为主。推崇小柴胡汤血证中之“和血”应用,此方系达表和里、升清降浊之剂,为和解少阳、通利三焦、治肺调肝、调和营卫之良方;近代,有学者[2]对小柴胡汤“和血”机制进行解读:血虚补而和之、血出宁而和之、血热清而和之、血瘀行而和之、血寒温而和之等。

“和血法”,属于“和法”范畴,李达教授最早受《血证论》启发,临床上主要运用小柴胡类方剂和血辨治各类血证、紫癜;近年来,秉承国医大师方和谦教授“和乃扶正、解乃祛邪”之学术思想,李达教授在淋巴瘤的中医辨治中,常在解毒抗癌与健脾涤痰的基础上,辅以和解之柴胡类方药,诸如柴胡、黄芩、半夏、青蒿等药味,或桂枝类方药如桂枝、白芍等药物,共奏扶正解毒之效,以期“正邪平和”。根据多年临证经验,李达教授提出运用和血法病证融合治疗血液肿瘤,由“和血法”治“血”达到“血和”的目的。

李达教授和血法辨治恶核,“从脾论治”:其一,脾脏肿大,常引起上腹饱满,纳食欠佳,下肢浮肿等,伴随脾气亏虚表现:面色少华或萎黄,倦怠乏力,反复出血等,予以调脾施治:健脾益气(习用人参、党参、黄芪)、或益脾养阴(习用太子参、西洋参、麦冬、沙参)、或补脾温阳(习用菟丝子、熟附子、红参)、或强脾益气摄血(习用仙鹤草,尤其大剂量效佳;三七、人参、黄芪)等。其二,五脏相关,中医“五行(肝木、心火、脾土、肺金、肾水)”生克规律角度辨治,临床摸索出调肝以扶脾、养肾以温脾、宣肺以培土(脾者,土也),其中以调肝扶脾为首要,血液肿瘤患者多因郁生病或因病生郁,肝喜条达疏畅,肝郁气滞,疏泄失职,变生痰浊,随气升降,流注全身,发为恶核。临证中李达教授善用自拟调和肝脾方[3],以小柴胡汤合四君子汤加减化裁为底,疏肝健脾,调畅气机,健运脾胃,方中太子参、黄芪、白术、茯苓益气健脾,苍术、厚朴行气运脾,柴胡、黄芩、石菖蒲疏肝解郁,具有疏肝健脾之功,且可开髓窍,共奏和解之效。其三,上述病证并非单一虚证而补益,常属于虚实夹杂,如,脾虚夹湿而蕴、气虚兼瘀而淤、脾虚肝旺而郁等,临证需要虚实兼顾,在健脾、益气等基础上,加味化湿、祛瘀、疏肝等治法与方药。

根据淋巴瘤痰毒致病特点,重视饮食调理、饮食宜忌。元代王珪在其痰病专注《泰定养生主论》的“痰忌”一节中说:“胡椒、干姜辛辣,烧炙煎煿性热等物,发痰助壅,合锅热面,大发风痰,必须过水离汤,还汁令热,食之无毒。芋头、山药、鱼腥、油腻、黏滑等物,惹痰不利肠胃。熟鸡、鸭蛋、熟栗子,但是酥腻之物,滞膈闭气生痰。素有痰者,宜食清凉果木,饱上多食无妨。暴感风寒痰病者,皆宜忌之”。李达教授临床实践中建议患者多摄入如下食物:(1)胡萝卜;(2)薏苡仁;(3)大蒜:食用或服用大蒜素胶囊;(4)多饮绿茶,有益排毒养生;(5)重用仙鹤草,煲汤,泡茶均可。结合岭南煲汤饮食习惯,药食同源,建议食材中酌加冬瓜、赤小豆、莲子、薏苡仁、扁豆、玉米、茯苓、豆蔻、砂仁、佛手、白术、生姜等品。

辨证敷脾,软坚散结

肝脾、淋巴结肿大者,中药健脾涤痰基础上,辅以外敷脾疗。脾有两重含义:其一,西医解剖学范畴,与血液淋巴有密切关系。其二,中医范畴“脾”,主要是功效,中医认为“脾者,主运化(消化食物)、主统血(统摄血液,防治出血)、主生化(化生气与血)”等。脾脏肿大,中医辨证与血瘀、肝郁、毒蕴等相关,并非脾之功能失调。李达教授通过临床上不断摸索与探讨,逐渐形成了“辨证敷脾疗法”之雏形;依照临床个体化特点,辨证制定敷脾疗法:敷脾解毒(如青黛)、敷脾祛瘀(如蒲黄)、敷脾化湿(如滑石)、敷脾生血、敷脾软坚等,配合内服中药,内服外敷获得进一步临床疗效。淋巴瘤从痰毒论治,青黛四黄水蜜外敷肿大肝脾淋巴结较多,其中青黛有清热凉血解毒功效,青黛中含有靛玉红等成分,有抗肿瘤与细胞增殖等效应,但口服常致明显胃肠道反应,多数患者难以接受;四黄散主要含大黄、黄柏、黄连、黄芩,属清热解毒类中药,青黛与四黄散合用共奏清热解毒、化瘀破积、散结通络止痛等效,同时有抗肿瘤作用[4,5,6,7,8]。此法操作简单,费用低廉,患者易于接受,坚持治疗,可获良效。

培元固本,充肾暖脾

脾胃为后天之本。胃主受纳,腐熟水谷;脾主运化,化生精微,升清降浊,为气血生化之源。《杂病源流犀烛》言:“故脾胃气充,四脏皆赖煦育;脾气绝,四脏不能自生”。久病必虚,穷必及肾。李达教授认为,淋巴瘤患者反复化疗,损伤脾胃,先天后天相互资生,脾虚日久及肾;若肾气不足,肾阳亏虚,温煦失职,必涉及脾阳不振,“若肾中阳虚,则命门火衰,既不能自制阴寒,又不能温养脾土,阴阳不得其正,则化而为邪”。肾虚不暖,脾土不温,则水湿不运,聚而为痰,日久郁积形成肿瘤。朱丹溪说:“脾气者,人身健运之阳气,如天之有日也,阴凝四塞者,日失其所,理脾则如烈日当空,痰浊阴凝白散”。化疗后肿瘤及正常组织均遭受致命性打击,且肿瘤即使缓解,也难以清除微小残留病灶;而正气虚乏,脾肾俱损,则为肿瘤复燃之根源。故化疗后重视调补脾肾,固本澄源,即为培元固本,肾充脾暖,运化正常,则水湿不能停聚为痰、痰毒难以积聚成癌。

癌毒及药物耗气伤津,加之出血、发热等并发症使阴液耗损,部分患者临床表现疲倦乏力、口干、手足心热,自汗盗汗,舌红、苔少,脉细等,此类患者李达教授临证中以益气养阴、扶正固本为法,且益气不宜过于温燥,养阴不应过于滋腻。因温燥反耗气阴,滋腻易碍脾胃,临床常用的有黄芪、生晒参、西洋参、太子参、石斛、沙参、麦冬、五味子、玄参、枸杞子、黄精、白芍、女贞子、墨旱莲、玉竹、百合、石斛、鳖甲、灵芝、仙鹤草等药味,根据四诊所见选择应用。盗汗明显者,当滋阴泻火,固表止汗。李达教授多选当归六黄汤化裁,其源于《兰室秘藏》,方中当归、生地黄、熟地黄取其育阴养血,培本以清内热,是为主药;三黄泻火除烦,清静坚阴,用为辅药;佐倍量黄芪,益气固表以止盗汗。

扶正解毒,排毒养生

临床上,伴随着打击性化疗不断实施,剂量逐渐递增,尤其骨髓移植的超大剂量化疗的预处理,不断“伤害”着病患的体质与脏器功能,易于出现合并感染、消化道出血、继发性糖尿病等问题,显著影响病患的生活质量;郑佳彬等[9]运用测评量表发现疲劳、出汗、口干、睡眠不安成为了淋巴瘤患者最突出的症状,提示淋巴瘤患者多素体亏虚或因实致虚、因病致虚。临床常遇到病患因面色少华,易于倦怠,反复感染,爪甲瘀黑,畏寒肢冷,食欲不佳,睡眠不好等病状而寻求中医调理,以期缓解证候,促进体质恢复。中医药扶正解毒,消杀微小残留病防止复发,并排毒养生,提高生活质量。

淋巴瘤因痰毒致病,因病致虚,虚实夹杂;缓解之后,处于余毒(病毒与药毒)未清、正气未复的状态。化疗、放疗及其移植预处理等均系“大毒”之药,大毒治病,十去七八,获得缓解,进入微小残留病阶段,此乃中医所谓余毒;血液淋巴肿瘤病患体内既有疾病之余毒,也存在药毒残余,且正气未能复原的态势,需进一步清除余毒,恢复正气,改善体质,防止复发。

淋巴瘤临床辨治以涤痰解毒为法,选用浙贝母、法半夏、山慈菇、黄药子等药味,辅以软坚散结之牡蛎、鳖甲、露蜂房、莪术、肿节风;夹湿者,辅以薏苡仁、厚朴、土茯苓、猪苓等祛湿药味以解痰湿之毒而促和解;扶正以祛邪,兼顾健脾益气而扶助正气,配伍黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁等药物。

验案举隅

患者某,女,53岁,2015年因颈部淋巴结肿大,经完善淋巴结活检、PET/CT、骨髓穿刺+活检等检查明确诊断为非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞),行8程化疗,现寻求中医药治疗。初诊:2016年7月15日,刻下症见:神志清,精神疲倦,面色少华,易于乏力,白昼汗出,腰膝酸痛,颈痛,睡眠欠佳,难入睡,眠一般,食后胃胀,二便调。舌暗红,苔微黄稍腻,脉弦细。西医诊断:非霍奇金淋巴瘤。中医诊断:恶核,辨证属脾肾两虚血瘀。中药以健脾补肾活血、和血扶正为法,辅以固表敛汗。处方:黄芪20g,女贞子10g,补骨脂20g,柴胡10g,黄芩10g,白术10g,苍术10g,太子参20g,蒲公英10g,鸡血藤15g,法半夏10g,甘草10g,厚朴20g,水煎内服,每日1剂,共7剂。颗粒剂:煅牡蛎颗粒与醋鳖甲颗粒,每次各1袋,每日2次,冲服,共7剂(14袋)。

二诊(2016年7月22日):症见:汗出减少,纳眠改善,仍苏腰膝酸痛,颈背不适,考虑脾胃得运,但肾阳虚衰未复,原方减苍术、白术、太子参、蒲公英、法半夏、厚朴,加桑寄生30g,骨碎补30g,熟附子(先煎)10g,姜黄20g,首乌藤20g,红景天6g,水煎服,每日1剂,共7剂。服药后腰酸改善。

按:恶核乃脾虚痰毒致病,经历多程化疗,耗气伤阴,久病及肾所致,气虚无力行血,兼久病必有瘀故夹瘀血内阻。李达教授临证中运用和血法病证融合辨治,健脾补肾、和血化痰为法,辅以益气养阴敛汗,方选小柴胡汤合四君子汤加减,加补骨脂、桑寄生、熟附子等补肾药味。配合颗粒剂固表敛汗,服药方便,依从性高,常获良效。肾为五脏之根,久病及肾,肾阳虚衰,先后天相互资生,脾阳不振,且化疗打击,致肾阳虚损,淋巴瘤化疗后需重视温肾暖脾,助气血化生。

综上所述,李达教授从脾虚痰毒内蕴论治淋巴瘤,和血法病证融合辨治淋巴瘤,调肝扶脾,顾护先后天之本,扶正解毒,并结合饮食调养指导,为淋巴瘤患者保驾护航,增效减毒,延长生存时间,提升生活质量,临床收效颇佳。

参考文献

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来源：中华中医药杂志 作者：李慧李达