花宝金以气机升降理论为指导治疗老年食管癌

我国食管癌发病率、死亡率高，其中1年、2年生存率仅为76.7%、56.7%［1］。中医药治疗可以延长带瘤生存期，保持和改善生存质量与功能，更好地缓解症状［2-3］，逐渐成为治疗的必要手段。食管癌属中医学“噎膈”范畴，根据老年食管癌患者不同的临床表现，临床将病机分为痰瘀互结、痰气交阻、热毒伤阴、正虚邪恋4种，从涤痰化疲、豁痰理气、滋阴清火、扶正固本等法进行辨证论治［4］。花宝金教授治疗老年食管癌以气机升降理论为指导［5-7］，结合患者的生理特点、病理变化，采用通利脏腑气机、培补元气用药法取得良好疗效。

1基于气机升降理论认识老年食管癌

1.1根本原因

气的升降出入是脏腑维持其生理功能及发生病理变化的根本，《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏。”各脏腑间的气机升降运动又相互为用，相互制约，从而达到气机调和。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾.脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”脏腑的气机失常亦会导致其他脏腑气机紊乱。食管的气机升降受多个脏腑影响。食管与胃相连，脾胃为气机升降之枢纽，脾升胃降失常可直接导致食管气机升降失常。肝、肺分居于脾胃枢轴左右，为气机升降的通道，可助气升降，食管的通利有赖于肝气的条达、肝肺气机平衡调畅。花宝金教授认为肾中元气亏虚在老年食管气机条衡中也起重要作用，《素问·上古天真论》有“男子五八肾气衰，发堕齿槁”，《灵枢经·天年》有“九十岁，肾气焦”，说明肾衰是老年患者发病的重要基础，而老年食管癌发病率及死亡率明显高于中青年人的根源即在于此。

1.2直接原因

老年食管癌的发生与老年人脏腑亏虚、气机升降紊乱所致的痰瘀阻滞直接相关。随年龄增长，人的脏腑机能逐渐衰退，《灵枢经·天年》曰:“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄……六十岁，心气始衰……七十岁，脾气虚……八十岁，肺气虚……九十岁，肾气焦，四脏经脉亏虚。百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独具而终矣。”正气亏虚，运行无力是气机升降出入失调、气机阻滞的直接原因。花教授认为脾虚则不能升清，水谷清气滞留而成痰，故老年人食快则噎塞;肺虚则不能布水降气，故老年人多皮槁痰盛;胃虚则不能通降浊阴，故老年人多嗳气呃逆;肝虚则不能升阳，故老年人多脉络瘀阻;肾虚不能温化浊阴，泛上可频吐涎唾。五脏元气亏损，气机升降紊乱，湿停成痰，痰气凝结闭阻食道，则见吞咽梗阻;气机升降紊乱日久及血，瘀滞脉络，痰瘀积聚于胸膈，发为噎膈。

1.3影响气机升降的因素

1.3.1饮食所伤:长期饮食失节，嗜酒无度、过食肥甘厚腻、辛辣热饮，损伤脾胃中气，日久可致脾胃不足，使脾不升、胃不降，水湿不化，痰湿阻于中焦，进一步加重中焦气机阻塞，如此恶性循环，日久波及血分，出现痰瘀阻塞的病理表现。

1.3.2情志过极:不良情志是影响气机升降的又一重要因素，长期积累的不良情志活动不仅可加速衰老进程，更容易诱发老年肿瘤。任何情志过极均可导致气机升降紊乱，《素问·举痛论》曰:“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”气机升降失常的直接后果即为痰瘀，如《明医指掌》云:“膈病多起于忧郁，忧郁则气结于胸，臆而生痰。”《素问·举痛论》有“怒则气逆，甚则呕血”，《素问·生气通天论》有“大怒则形气绝，而血菀于上”。《医医偶录》云:“怒气泄，则肝血必大伤;怒气郁，则肝血又暗损。”所以情志过极所致气机升降失常，产生痰瘀被认为是食管癌的相关因素之一。

花宝金教授认为，老年食管癌的核心病机为元气亏损，脾肝不升、肺胃不降，气滞痰瘀互结于胸膈。清阳不升、浊气不降，中焦气机阻塞;水液不化成痰，血行不畅成瘀，痰瘀渐生，互结于胸膈成瘤，病位在胸膈，与肺、脾胃及肝肾均相关。病性属因虚致实，虚实夹杂。

2以气机升降理论指导老年食管癌的治疗花宝金教授提出以“通”“补”为总法治疗食管癌。通法为通利脏腑气机，主要为肃肺调肝、升脾降胃;补法为培补元气，主要为脾肾同补，以恢复脏腑气机正常升降而达到培补脏腑元气的目的。二法实为一体，采用通法后脏腑之气得通利，停滞之气结得开，局部气机升降复常，带动全身气机周流，正气复充，又可促进脏腑功能恢复，以通代补;采用补法后气虚得补、气陷得升、气散得聚，脏腑之气增益，局部气机充盈旺盛，各脏腑、经络中气机出入正常，以补代通。配伍不同归经的具有升、降、浮、沉偏性的药物，可使整方具有升降并用、出入同调、补泻兼施、气血兼顾的特点，以此纠正机体气机各种失衡，达到一气周流的目的。

2.1降胃升脾

食道气机以下降为主，与脾胃密切相关，其治疗应先从中焦脾胃入手，治疗用降胃升脾法。其中降胃法主要为重镇降胃、辛开苦降及苦寒通下，以旋覆代赭汤、半夏泻心汤及调胃承气汤加减;升脾法重在升脾阳，多采用李东垣升阳方药，如柴胡、升麻、桔梗、黄芪、荷叶等。临床应用之时，多升降同用，主要包括5个方面:①辛开，即用辛味药开宣气机之升，散中焦之气郁、气滞;②苦降，即用苦味药清化气机之逆，降中焦之气逆;③重镇，即用代赭石质重，善镇冲逆，此法与其他医家应用鹅管石、硇砂等重坠药物同理;④升阳，此类药物用量较小，为佐药，重在升脾阳以辅助食管气机的下降，如荷叶既可升提脾阳，又有助于胃的浊阴下降;⑤泻下，当出现大便秘结时应用该法，通肠腑以降胃气。

降胃升脾法的核心药物为黄芪、白术、茯苓、陈皮、半夏、黄连、干姜、吴茱萸、旋覆花、代赭石、荷梗、苏梗、竹茹、酒大黄，其中半夏和黄连、干姜和吴茱萸辛开升降之气机，散气结;白术、陈皮、半夏、黄连、竹茹味苦可降气降逆;代赭石质重镇逆，与旋覆花合用，分别入血、气分;黄芪、荷梗合用升脾阳助降浊，加苏梗可开散胸膈郁滞之气，助气机顺降;大便不通时核心方可加酒大黄通腑降气。凡出现腹满、便溏等症状，病本在脾，脾虚脾不升清，湿浊内生，清气不升，浊阴不降，当先祛痰，痰湿即去，脾升有道，常加厚朴、苍术等苦味药泄降气逆，燥湿化痰。凡症见呕恶清水稀涎，嗳气呃逆，病主要在胃，胃虚致胃气上逆，当降不降，浊气郁蒸于上，须先治冲逆，后行补虚，否则会加重胃逆，常加旋覆代赭汤去人参为主方，降胃气、化痰湿。旋覆花味苦辛而能下气降逆，入气分，代赭石能镇冲降逆，入血分。当症见口干渴、咽喉不利、唾脓痰、心烦、恶心呕吐，同时伴心下痞满、腹痛、肠鸣泄泻等症状，是胃气虚弱，中气运行不能，气机阻滞，气为阳升于上，不降于下，致下部阳气不足而寒生，以半夏泻心汤化裁，半夏、干姜味辛温，温脾阳、升脾气，祛饮止呕，黄芩、黄连苦寒，泄热燥湿，辛苦并进，以调其升降。诸药合用，调整升降枢机，复脾升胃降，宣畅胸膈气机，清阳得升，精微得布，则能通腑降浊［8］。

2.2调衡肝气、养血通络

肝气主升发，肝主疏泄，升发失司可致肝气郁滞或过亢，疏泄失司可致肝气横逆，调衡肝气需兼顾肝气的升发与疏泄。花教授合用疏肝散结、泄肝降浊、升肝助阳法调衡肝气。以疏肝散结法治疗肝气郁结，横逆于胸所致胸胁、胃脘胀满疼痛、呕吐、呃逆，常用中剂量柴胡(15g)、香附、枳壳、青皮、荷梗疏肝理气，胆南星豁结气、开结闭，开宣化痰而不伤阴。以泄肝降浊法降肝气之冲逆，泻火抑阳，常用川楝子、黄芩、青蒿、山栀子、蒲公英清肝泄热，牛黄、珍珠母清肝热、平肝阳。若症见两胁胀闷，畏冷肢凉，头晕眼花，忧郁善恐，舌苔白润，脉沉迟无力，为肝阳不足以升，虚寒内生，功能减退，应以升肝助阳法散寒，常用吴茱萸与黄连配伍，表现为热盛者黄连用量多于吴茱萸，寒盛时吴茱萸用量多于黄连。横逆之气结得散，郁滞之火得泄，阳复寒去，为病理产物的排出提供通道，成为消癥的基础。

调血用养血通络法。养血多用酸甘化阴，根据酸味药收涩的特性，常用绿萼梅、白芍、酸枣仁柔肝缓急，配合阿胶、枸杞子等甘药滋阴养血、生津润燥。通络首先要行气，气为血之帅，用延胡索、郁金、川芎等推动肝气的运行以助血行。威灵仙通行十二经脉，入血分，用其入络行气，助祛瘀止痛。针对积聚已成，用莪术、三棱、急性子、炮山甲活血消癥，丹参去瘀生新。肝气为阳，肝血为阴，气血双调，阴阳乃合。

2.3补气培本

老年人脏腑、气血虚损，在祛邪的同时若不及时顾护正气，会使正衰邪更盛，邪盛正益衰，助长肿瘤的扩散和发展，治疗应兼顾通利气机与补气培本。同补先天之肾气和后天之脾气，恢复正气充盈，有助于提高老年患者的免疫功能，帮助抑制肿瘤进展和扩散。老年患者虽有正气虚损的病理生理基础，此时若采用单纯的补益易加重气机壅滞，甚至化热。因此补益元气时应注意气机的动态调衡，多用具流动、行走之性的药物，不用具静止、凝滞之性的药物，斟酌所选药物药性的升降浮沉，调整气机，恢复气机正常升降，才能达到正虚得补、脏腑功能恢复、气机升降有序的目的。

花教授补脾亦重升降，升指升提脾阳，降指降脾之浊阴，即消除积滞之气和停滞之水湿，理气化湿以行滞，常用荷叶、葛根、大剂量生黄芪升提脾阳。黄芪重在升阳举陷，并降湿浊，补气以行滞，党参重在补益脾气，故用生黄芪而不用党参。黄芪、苍术升阳，配伍陈皮理气、茯苓或薏苡仁利湿为常用补脾药物组合。中焦虚寒明显时多用黑附子，附子性浮而不沉，通行十二经脉，温脏腑之寒，直接温补中焦之脾土。

肾主藏精，肾主水，肺主金，金生水，肺通调水道，润肺阴可助补肾。花教授采用酸收益精、甘淡利水、金水相生补肾。常用补肾药物组合为山茱萸、金樱子、炒杜仲、怀牛膝、泽泻，配合麦冬、百合、地黄润肺水道，可配山药同补肺肾之虚，取六味地黄丸补泻兼施之意。若见肾虚相火上炎，用肉桂专补命门之火，其用“守而不走”，引龙雷之火下行，以安肾脏。

3病案举例

患者，女，82岁，2013年1月因吞咽困难于外院病理确诊为食管鳞癌双肺转移，胸部增强CT示:隆突水平食管管壁略增厚，双肺多发小片突变及浸润累及，家属及本人拒绝西医治疗。2013年3月13日初诊，症见:进食不畅，食后反吐，进食后胸骨后灼热明显，眠差，大便干，3日一行。舌红，苔黄燥;脉弦。西医诊断:食管癌Ⅳ期，双肺转移，鳞癌。中医诊断:噎膈病;辨证:脾胃气逆、痰热阻滞;治以降胃升脾、调气化痰、清热滋阴，方药组成:旋复花15g，代赭石15g，竹茹12g，急性子12g，威灵仙15g，生白术30g，云苓20g，青皮6g，陈皮6g，苍术12g，木香6g，砂仁6g，郁金9g，胆南星12g，白芍30g，酸枣仁30g，龙眼肉15g，玄参20g，蒲公英30g，焦山楂15g，神曲15g，地黄20g，肉苁蓉20g，生姜5片、大枣5枚。效不更方，持续服药。2014年1月27日复诊，进食不畅，烧心，无呕吐食物，眠差，大便仍干。舌淡，苔薄白;脉缓。上方加白僵蚕12g、蝉衣9g、姜黄12g、酒大黄12g。后规律复诊，微调方剂，多次复查，未见异常。2016年1月复诊，体重较初诊时增加，诸症消除，惟眠差，偶便秘。生活可自理，可步行，精神佳。

来源：北京中医药作者：徐心瑶魏华民花宝金