朴炳奎教授，中国中医科学院首席研究员，主任医师、博士生导师、博士后流动站导师，享受国务院特殊津贴，第二届首都国医名师。朴教授擅长胃癌、肺癌、大肠癌、肝癌等疾病的中西医结合诊疗，临床经验丰富，笔者将朴教授临床辨证治疗胃癌经验总结如下。

1病因病机

朴教授指出，古代虽无胃癌之名称，但类似胃癌症状的描述很多。如汉代张仲景在《金匮要略》中描述:“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。元代朱丹溪对噎嗝的描述:“其槁在上，近咽之下，水饮可引，良久复出，名之曰膈。”明代张景岳提出“食入反出者阳虚不能化，……食不得下者以气结不能行。”明·赵献可《医贯》描述“噎膈者，饥欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间，在胃口之上……即带痰涎而出;翻胃者，饮食倍常，尽入于胃矣，但朝食暮吐，暮食朝吐……原物酸臭不化，此已入胃而反出，故曰翻胃。”对于胃癌病机，清代名医尤在泾在《金匮翼》卷三曰:“噎嗝之病，有虚有实。实者或痰或血，附着胃脘，与气相搏，翳膜外裹，或复吐出，膈宽，旋复如初。虚者津枯不泽，气少不充，胃脘干瘪，食涩不下。虚则润养，实则疏瀹，不可不辨也”，提出虚实的辨证，主张脾肾虚损是胃癌发病的基础，脏腑失调，肝胃不和，气滞血瘀，痰湿结聚，最终导致癌瘤的发生。

1.1脾肾虚损

中医学认为，脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾虚损则正气虚弱，以致卫外之气无从以生，引致癌瘤产生。明代张景岳说:“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”，又说“凡治噎嗝大法，当以脾肾为主，治脾者宜从温养，治肾者宜从滋润。”说明脾肾的功能失调能引起肿瘤。

1.2气滞血瘀

各种原因引起气机运行失调，可出现气郁、气滞、气聚，日久成疾。气滞则血瘀，气塞不通，血雍不流，气滞日久必有血瘀，气滞血瘀日久积成肿块。王清任《医林改错》指出:“肚腹结块，必有形之血”，说明腹部有形包块，多由血瘀所致。明代李中梓《医宗必读》中曰:“大抵气血亏损，复因悲思忧恚，则脾胃皆伤，血液渐耗，郁气而生痰……?噎塞所由成也”。

1.3痰结湿聚

脾主湿，脾虚不能运化水谷则水聚于内，水湿不化，凝集成痰;肾主水，肾阳不足，水气上泛，亦能成痰。脾肾两虚在痰湿生成上有重要意义。痰湿结聚成块，日久而成癌瘤。宋代严用《济生方》曰“调顺阴阳，化痰下气，阴阳平均，气顺痰下，膈噎之疾，无由作矣。”清代高锦庭《疡科心得集》指出“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成。”

2辨证论治

朴教授重视个体化治疗，体现在对肿瘤患者不同“证”的获取和“中药”的辨证使用［1］，以及“病”“证”结合的理念上［2］。临床处方以健脾补肾为本，以化痰散结、疏肝和胃、活血化瘀、清热解毒为标，紧扣本虚标实的病机主线，常以四君子汤为基础方。处方常以太子参、炒白术、茯苓、山药、益智仁、枸杞等健脾补肾;当归、黄芪等益气扶正;半枝莲、白英、藤梨根等清热解毒;土茯苓、生薏苡仁、陈皮、半夏等化痰散结;炒三仙消食化积;木香、白豆蔻、枳壳、乌药等行气化滞;莪术、郁金等活血化瘀。根据病情需要随证加减:肝胃不和者加柴胡、郁金、枳壳、白芍;脾虚气滞者加木香、砂仁;脾胃虚寒者加干姜、良姜;气血双亏者加熟地、阿胶、仙灵脾等;呕吐者加半夏、生姜、旋覆花、代赭石等;口干者加石斛、沙参、麦冬、天花粉、知母等;胃脘疼痛者加元胡索、香附、徐长卿等;腹胀者加厚朴、大腹皮、莱菔子、槟郎等;呕血便血者加白及、血余炭、仙鹤草、三七粉等;便溏者加苍术、藿香、茯苓等;便干者加火麻仁、肉苁蓉、瓜蒌仁、酒大黄等;夜难入眠者加酸枣仁、夜交藤等;胃热恶心呕吐者加半夏、橘皮、竹茹等;热度炽盛者加白花蛇舌草、白英、蛇莓、草河车等;咽痛、吞咽困难者加急性子、威灵仙等;伴有胁痛肝转移者，酌加茵陈、夏枯草、八月札、土茯苓、僵蚕等;伴脑转移者，加石菖蒲、郁金、全蝎、僵蚕等。

3临床常用对药

3.1白术-山药

白术，味甘苦微辛，性温，入脾胃经，甘温补中，苦温燥湿，既能补脾益气，治疗脾胃虚弱、消化不良、食少吐泻、体倦无力等症，又能燥湿利水，治疗脾不健运、水湿内停之脘腹胀满等症。山药，味甘、平，入脾胃肾肺经，质润液浓，不热不燥，补而不腻，作用和缓，是一味平补脾胃的要药。山药能补脾胃、助消化、补虚劳、益气力、长肌肉、润皮泽肤，用于治疗脾胃虚弱、饮食减少、体倦神疲、大便稀溏等症。二药合用，一健脾阳，一滋脾阴，一补一行，共同健运脾胃，顾护后天之本。

3.2黄连-吴茱萸

黄连，味苦，性寒，入心肝胃大肠经，能清热泻火、清心安眠、凉血止血、解毒止痢，用于治疗热性病之高热、心烦不眠、吐血、下痢、口舌生疮、胃火炽盛等症;吴茱萸，味辛苦，性大热，入肝脾胃肾经，既能温中散寒、降逆止呕，治疗脾胃虚寒、嗳气吞酸等症，又能疏肝解郁、行气消胀、散寒止痛。二药合用，辛开苦降，反佐之妙用，共奏清肝泻火、降逆止呕、和胃制酸之效，治疗寒热错杂诸症。

3.3橘皮-竹茹

橘皮，味辛苦，性温，入脾肺经，既能行气健脾，调中快膈，用于治疗脾胃气滞所引起的脘腹胀满、不思饮食等症，又能健脾燥湿、导滞化痰、止咳平喘，用于治疗痰湿内停之胸膈满闷、咳嗽气逆等症。竹茹，味甘性微寒，入脾胃胆经，既能清肺燥，治疗肺热咳嗽、心烦不安、失眠等症，又能清胃热、止呕吐，治疗胃热呕吐等症。二药合用，一温一寒，温清相济，和胃降逆，除胃中寒热甚好。

3.4肉豆蔻-补骨脂

肉豆蔻，味辛，性温，入脾胃大肠经，既温中散寒、行气消胀、健胃消食，用于治疗脾胃虚寒、食欲不振、肠鸣腹痛等症，又能温中散寒、涩肠止泻，用于治疗腹泻等症。补骨脂，味辛苦，性大温，入肾脾经，既能壮元阳、温肾逐寒，治疗腰膝冷痛、小便频数等症，又能温脾止泻，用于治疗脾肾阳虚、五更泻等症。二药合用，一脾一肾，脾肾双补，补肾阳、温下元，除下焦阴寒，温中土、运脾阳，化湿止泻。

4病案举例

患者，男，72岁，主因“进行性消瘦半年余”于2013年7月12日初诊。患者半年前开始进行性消瘦，贫血，胃脘胀满，纳食后加重，反酸、烧心，大便溏泄，每日1～2次。当地医院查大便潜血(+);胃镜检查示胃窦小弯侧溃疡型肿瘤，表面覆污秽苔，触之易出血;病理活检为胃腺癌。术中发现肿瘤与周围组织粘连，无法剥离，腹腔小颗粒样转移灶，遂行胃腔空肠吻合术。术后因患者身体较弱，未行放化疗治疗。症见心悸气短，纳差，便溏，四肢无力，夜眠差，面色苍白无华，舌质淡胖，苔白，脉细弱。中医诊断:反胃，气血双亏型;治法:健脾和胃，益气养血，佐以解毒抗癌。方药组成:白术15g，山药15g，枳壳10g，益智仁20g，土茯苓20g，生薏苡仁20g，半枝莲20g，补骨脂10g，山萸肉10g，炒三仙30g，黄芪30g，太子参15g，茯苓15g，甘草6g。定期调方，长期服用。同时口服软坚消瘤片(中国中医科学院广安门医院院内制剂，京药制字Z20063248)1g，每日3次。患者按时就诊，坚持中药治疗，病情稳定，随访至今已2年有余。按:患者属胃癌局部晚期，体质较弱，不能耐受化疗。方中太子参、黄芪、白术、山药等大部分药物以益气养血扶正为主;配合少量土茯苓、生薏苡仁、半枝莲等利湿解毒抗癌。在胃癌发生发又藏神明，心虚则多见心神浮越，神明不安，用药又宜投以养心或重镇安神之品。若虚悸因于脏腑失调者，多为肾、肝胆及脾胃虚弱，损及于心，而见心肾两虚，水火不济，或心肝血虚，心神失养，或心胆气虚，神明怯弱，或心脾两虚，气血失源，而致心气失充，心血不足，故由他脏及心而悸者，当治其本脏，补其所虚，辅以养心定悸。

3.2基本用药

古方治疗虚悸，无论是统言“心悸”，还是分论惊悸、怔忡，其因于心虚者为多，虚在气血阴阳。用药多为益气通阳与养阴血安神同用，而对于益气、养阴及补血的偏重则由病情的阴阳寒热偏重而定。而对于他脏虚损所致心悸者，当补本脏气血阴阳，兼以养心安神，以标本同治。古方常用益气药人参、甘草、大枣、白术、黄芪、五味子、山药等，通阳药桂心/枝、生姜，养血滋阴药芍药、当归、麦冬、天冬、沙参、熟地黄、山茱萸、阿胶等，安神药茯苓、茯神、远志、酸枣仁、柏子仁、石菖蒲、紫石英、龙骨、龙齿、牡蛎、朱砂、金箔、银箔等。

3.3加减用药

在以上基本治法及用药基础上，若虚悸偏于阳气虚者，则重用益气药，并加温阳药，如干姜，细辛、附子及吴茱萸等，且其安神之品多为性温之紫石英、白石英、石菖蒲等，至于其养阴血药则少用之，多于大队温补阳气药中，加用一味芍药、麦冬及熟地黄之类，使得阴中求阳。若偏于阴血虚者，则重用麦冬、酸枣仁、地黄、熟地黄等养阴血药，选用龙齿、朱砂及犀角屑等寒性安神药，不用肉桂、生姜，少加人参、甘草以益气，旨在益气以生血;若阴虚生热而见烦闷、咽痛、出血等症，则再加一两味清热泻火药，如赤小豆、黄芩、黄连、升麻、竹沥及竹叶之类。若兼脾失健运者，则加半夏、陈皮、厚朴、枳实或枳壳等。

4小结

心悸为临床常见病症，可单独为病，亦可见症于其他疾病，古籍记载多由虚证所致，其虚分气血阴阳，不仅在心，更与肾、肝胆及脾胃密切相关，故古方虽多而繁杂，却有据可循，有证可依。其治疗心气血阴阳亏虚的代表方剂桂枝甘草汤、天王补心丹及炙甘草汤等仍为后世广泛使用，而其基于脏腑相关的用药，如左归饮、温胆汤、归脾汤及小建中汤等亦为临床常用方剂。此外，通过梳理古籍文献，虚悸的病因病机得以补充和完善，其治疗方药亦得到一定程度的扩充，这为临床准确辨证、合理有效地处方用药提供了一定的指导意义。

作者简介:董艳，女，26岁，硕士。研究方向:中西医结合防治心血管病。