黄煌运用黄芩汤、五苓散治疗肝癌腹水临床经验
发布时间：2018-04-06 00:00:00
我国原发性肝癌的发病率和病死率均占全球50%以上，且有其自身特点［1］。目前原发性肝癌的治疗方法较多，但是其预后效果并不理想［2］。中医药在肝癌的治疗上进行了诸多有益尝试，其副作用小、疗效好、费用低，在提高患者生存质量方面具有显著优势。黄煌教授系江苏省名中医，南京中医药大学教授、博士生导师。从医40余年来一直致力于经方的临床应用和研究，在运用经方治疗现代疾病方面积累了丰富经验，并形成了系统的“方-病-人”辨证治疗体系。近年来黄煌教授在使用黄芩汤治疗肝脏疾病方面，如肝硬化、肝占位性病变等，做了一些有益的探索，并取得了一定的临床疗效。若患者存在腹水以及浮肿倾向，可与五苓散交替服用。笔者有幸师从黄煌教授学习，现将黄煌教授运用黄芩汤、五苓散治疗肝癌腹水的经验简要总结，并结合医案做进一步的分析。
1方药解析
1．1黄芩汤治疗腹水辨析
1．1．1黄芩汤出处及经典方证解读黄芩汤出自《伤寒论》。张仲景对黄芩汤的记述十分简略，仅涉及两条条文:“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤;若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”“伤寒，脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此为除中，必死。”黄煌教授认为“下利，脉滑数，腹热能食”可作为黄芩汤的使用指征。黄芩汤的药物组成为“黄芩三两，芍药二两，甘草二两，炙，大枣十二枚，擘”。根据《伤寒论》及历代医书记载，黄芩可除烦热、止血、安胎、止利、除热痞、治热痹等，芍药的经典药证为解挛急、止腹痛、通大便，甘草可解毒增效，大枣可护胃理虚［3］。因此，黄煌教授将黄芩汤的方证归纳为:出血、腹痛腹泻、关节肌肉痛、烦热、能食、腹皮热、脉数。
1．1．2黄芩汤的适用人群与疾病黄煌教授通过对经典文献的解读及临床观察发现，黄芩汤适用人群多具有肌肉坚紧，腹热能食;肠热肛热，女子宫热出血;唇舌红，脉滑数等特征。其将黄芩汤应用于痛经、崩漏、热痹、热利、口腔溃疡、多囊肾、宫颈癌、结肠癌等癌症的化疗术后调理及肝硬化腹水等疾病的治疗。
1．1．3黄芩汤与肝硬化、肝占位性病变肝硬化、肝占位性病变患者，若存在眼睑红、口唇红、脐温高等内有伏热的临床症状，可考虑使用黄芩汤。肝占位性病变兼有腹水的患者还多见腹泻、出血倾向、下肢抽筋等症状，也属于黄芩汤的使用指征。
1．2五苓散治疗腹水辨析
1．2．1五苓散出处及经典方证解读《伤寒论》《金匮要略》均有五苓散的条文记载。五苓散条文较多，如“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者……若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”“痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之;寒多不用水者，理中丸主之”“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”等。五苓散的药物组成包括“猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两”。黄煌教授指出五苓散的经典方证为:口渴而小便不利，或水入则吐，或汗出，或呕吐，或口燥，烦，或悸动，或癫眩，或下利者。
1．2．2五苓散的适用人群与腹水五苓散的适用人群分实胖型、虚胖型和瘦弱型。其中瘦弱型人群的体质特征为“面多黄白，或黄暗，多无油光，易头晕，多心下、脐下悸动，易腹泻，易浮肿，易出现腹水、胸水。多有器质性疾病”［4］。肝癌腹水患者多纳差消瘦、面黄、有腹泻或呕吐倾向，下肢易浮肿，存在腹腔积液。与五苓散瘦弱型人群体质特征相符。
因此，肝癌并发腹水的患者若见眼睑红、唇舌红、腹皮热、下利、出血倾向，下肢抽筋及浮肿倾向、腹腔积液者，则存在黄芩汤与五苓散的使用指征。为了便于临床经验的总结及减少药物之间相互影响带来的不可预测性结果，黄煌教授常嘱患者将两方隔日交替服用，而非单纯使用合方。
2验案举隅
李某，男，43岁。初诊日期:2017年4月5日。患者因检查发现肝占位性病变5年余入厦门某医院就诊。因肝功能异常，HBV-DNA阳性，未行手术治疗。出院诊断:肝占位性病变(肝癌);肝功能异常;肝炎后肝硬化;乙肝表面抗原携带者;门静脉高压;脾大;慢性胆囊炎。2017年4月5日于门诊部就诊。该患者体瘦，唇舌红，肤色暗，面部色素沉淀，眼睑红，眼睛充血，眉毛浓密，腹水明显，双下肢凹陷性浮肿。大便每日1～2次，色暗，便黏稀，寐可，但易早醒，口干，纳可，食多则腹胀，脉搏79次/min。既往史:2011年发现血管瘤，“大三阳”及乙肝病毒携带。有牙龈出血史。门静脉彩超示(20170320厦门某医院):门静脉走形正常，主干内径1cm，流速约10．2cm/s。肝、胆、胰、脾、门静脉、腹水定位彩超示(20170209厦门某医院):肝轮廓不清晰，形态不规则，包膜不光滑，实质回声增粗增强，左叶见稍低回声结节(大小约2．3cm×2．4cm)，边界尚清，右叶包膜下见低至无回声结节(大小约1．0cm×0．8cm)，肝内管系显示清晰;胆囊壁毛糙增厚(约0．6cm)，胆囊息肉样病变(大小约0．5cm×0．4cm);脾大，脾长约13．0cm，厚约4．6cm;腹腔内见游离液性区，深约12．5cm(右下腹)，12．0cm(左下腹)，11．9cm(肝周)，10．2cm(脾周)。肿瘤检查指标示(20170322厦门某医院):甲胎蛋白(AFP):＞1000ng/ml(正常参考值:0-8．1)，CA125:＞600U/ml(正常参考值:0-35)，CA50:28．976U/ml(正常参考值:0-25)。
辨证:伏热内陷;治法:清热扶中;方用黄芩汤。
处方:黄芩15g，白芍20g，炙甘草10g，红枣20g。14剂。水煎服，每日1剂。
二诊(4月26日):诉走路下肢较前有力，大便量较多。现依旧双下肢浮肿，腹胀，久坐久行则腹部不适，心慌手麻，大便不成形，小便可，脉空软，脉搏76次/min。体格检查可见腹水明显，双下肢浮肿，眼睑红。处方一为黄芩汤原方。心慌，双下肢浮肿，腹水明显，大便不成形。则另处方方二，五苓散加怀牛膝:桂枝10g，肉桂5g，苍术30g，白术30g，茯苓30g，猪苓30g，泽泻30g，怀牛膝30g。各10剂，两方隔日交替服用。
三诊(5月31日):下肢浮肿消退，腹部不适缓解，现腹部较舒适，尿量增多，大便不成形。体格检查见腹软，手掌黄。处方:方一，原方;方二，改白术50g。各20剂，服法同上。
三诊(6月28日):腹部近痊愈(已无不适收紧感等)，浮肿消退，整体状态佳，食欲增，大小便通畅。现手足无力，眼睑红。实验室检查示(20170626厦门某医院):AFP＞1000ng/ml，CA125:116．3U/ml，CA50:26．52U/ml。效不更方，原方各10剂，两方隔日交替服用。
四诊(7月19日):食欲好，饭量增，无浮肿。手脚乏力，饮食节制以五谷杂粮为主。唇色暗。肝、胆、胰、脾、门静脉、腹水定位彩超示(20170706厦门某医院):肝轮廓不清晰，包膜不光滑，实质回声增粗，左叶可见低回声结节(大小约3．3cm×3．1cm)，边界尚清，肝内管系显示欠清晰;胆囊壁未见增厚，胆囊息肉样病变(大小约0．4cm×0．3cm);脾厚约6．0cm，长约12．7cm;门静脉主干内径约为1．4cm，流速约21cm/s;腹腔内见游离液性区。深约5．9cm(右下腹)，1cm(左下腹)，2．6cm(右膈顶)。处方:上方方一白芍改15g，方二原方。各15剂，两方隔日交替服用。
五诊(8月30日):腹水、下肢水肿好转近愈，食欲好。现口干渴，大便不成形，时黏。手黄，脉搏96次/min。处方:上方方一加麦芽糖50g，方二去牛膝，各15剂。两方隔日交替服用。
六诊(9月20日):补述就诊以来仅服用中药汤剂，未用任何西药。现四肢沉重感缓解，下肢浮肿已无，腹水减少。现诉睡眠差，夜醒多次，不能食水果，食欲可。肿瘤指标示(20170918厦门某医院):AFP:＞1000ng/ml，CA125:47．7U/ml，CA50:23．17U/ml。肝、胆、胰、脾、门静脉、腹水定位彩超示:肝轮廓清晰，包膜光滑，实质回声增粗，左叶见低回声结节(大小约3．6cm×3．2cm)，边界尚清，肝内管系显示清晰;胆囊壁未见增厚，胆囊息肉样病变(0．3cm×0．3cm);脾厚约5．1cm，长约12．4cm;门静脉走形正常，主干内径约1．2cm，流速约23cm/s;腹腔内见游离无回声区，较深约3．2cm(盆腔)。处方上方原方续服，各20剂，服法同上。
七诊(10月18日):双下肢沉重感，下肢浮肿，有疲劳感，纳可，大便量多，成形。脉54次/min。原方续服，服法同上。
八诊(11月8日):药后中气足，下肢浮肿好转。手黄手暗红减轻。现睡眠欠佳。腹软，舌红。处方一:黄芩15g，白芍15g，炙甘草10g，红枣30g;处方二:桂枝10g，猪苓30g，茯苓30g，泽泻30g，白术30g。各15剂，隔日交替服用。
按该患者有血管瘤“大三阳”、乙肝病毒携带史。2017年4月5日因肝占位性病变(肝癌)就诊。其人偏瘦，唇舌红，眼睑红，眼睛充血，口干，大便稀粘，日1～2次。牙龈出血史。内有伏热，有黄芩汤使用指征。腹水，双下肢凹陷性浮肿，心慌，大便不成形，水液代谢异常，有五苓散使用指征。《神农本草经》载牛膝主“湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸”，该患者下肢凹陷性浮肿，血水不利，故加之。药后，该患者腹水由最初的12．5cm减退至3．2cm。脾脏缩小，双下肢凹陷性浮肿近愈。CA125由＞600U/ml降至47．7U/ml，CA50由28．976U/ml降至23．17U/ml。肝胆胰脾彩超示肝脏由最初的“肝轮廓不清晰，形态不规则，包膜不光滑”改变为“肝轮廓清晰，包膜光滑”，门静脉血流由最初的流速较慢变为通畅。另，患者服药期间食欲增，疲劳感减轻，尿量增多，腹部较舒适，手黄手暗红减轻。随访示情况仍持续好转中。
3现代研究
现代实验研究表明，黄芩、芍药及其有效成分在肝硬化的治疗上具有一定的潜力。黄芩能够通过降低肠黏膜细胞的凋亡而减少肝硬化内毒素血症的发生［5］。黄芩煎剂可预防并减轻肝硬化大鼠模型的肝硬化程度，防止其纤维化进程，并呈一定的剂量依赖性［6］。黄芩苷对二乙基亚硝胺诱发的肝癌前病变小鼠肝功能有一定的保护作用。黄芩苷给药组纤维增生少，未能完全分割肝小叶，肝细胞变质等少见，血清某些相应酶的水平较模型对照组有所降低［7］。芍药甘草汤提取物芍甘多苷可明显抑制CCl4慢性肝损伤大鼠肝组织纤维化程度，并通过抑制肝内胶原纤维增生，阻止肝纤维化及肝硬化进程［8］。TNF-α水平与肝纤维化程度密切相关，并可反映肝脏损害的程度。白芍总甙能显著降低TNF-α水平，延缓肝纤维化形成，且能使已形成的肝纤维化组织减少或消退［9］。黄芩、芍药的有效成分在肝癌的治疗研究上也取得了一定的进展。黄芩苷［10］、黄芩素［11］、汉黄芩素［12］均可抑制肝癌HepG-2细胞生长，并促进其凋亡。芍药苷对人肝癌细胞株BEL-7402的增殖有一定的抑制作用［13］，同时也可诱导肝癌HepG-2细胞的凋亡［14］。此外，五苓散具有降低肝硬化门脉高压的作用。五苓散能有效降低实验大鼠门静脉和肠系膜上动脉血流量，且可通过降低肾素、醛固酮，减少钠、水潴留［15］。
4小结
肝占位性病变患者，若存在出血倾向、腹泻或便溏、下肢抽筋，兼见眼睑红、唇舌红、脐温高等内有伏热的临床症状，则与黄芩汤证相符。并发腹水，若见心慌、口干、小便不利、大便不成形，则与五苓散证相符。现代药理学研究也为黄芩汤、五苓散治疗肝硬化腹水、肝癌提供了佐证。
此外，黄煌教授还提出了黄芩汤是未来的抗肿瘤药的假说。黄煌教授认为黄芩汤治疗肿瘤有广阔前景，这可能与黄芩汤可以抑制肿瘤新生血管、控制肿瘤血流量有关。现代药理学研究表明，除了对肝癌细胞有抑制作用外，黄芩的有效成分如黄芩苷、黄芩素也能抑制胃癌［16］、宫颈癌［17］、结肠癌［18］等癌细胞的增殖和迁移，并促进其凋亡。目前，黄芩汤治疗癌症在药理学研究上取得了一定的进展，但临床报道较少。黄芩汤药少、价廉、口味适宜，在临床和药理学研究上都值得进一步地探讨。
来源：上海中医药杂志作者：田明敏
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1．2五苓散治疗腹水辨析
1．2．1五苓散出处及经典方证解读《
1．2．2五苓散的适用人群与腹水五苓散的适用人群分实胖型、虚胖型和瘦弱型。其中瘦弱型人群的体质特征为“面多黄白，或黄暗，多无油光，易
因此，
2验案举隅
李某，男，43岁。初诊日期:2017年4月5日。患者因检查发现肝占位
辨证:伏热内陷;治法:清热扶中;方用
处方:
二诊(4月26日):诉走路下肢较前有力，大便量较多。现依旧双下肢浮肿，
三诊(5月31日):下肢浮肿消退，腹部不适缓解，现腹部较舒适，尿量增多，大便不成形。体格检查见腹软，手掌黄。处方:方一，原方;方二，改
三诊(6月28日):腹部近痊愈(已无不适收紧感等)，浮肿消退，整体状态佳，食欲增，大小便通畅。现手足无力，眼睑红。实验室检查示(20170626厦门某医院):AFP＞1000ng/ml，CA125:116．3U/ml，CA50:26．52U/ml。效不更方，原方各10剂，两方隔日交替服用。
四诊(7月19日):食欲好，饭量增，无浮肿。手脚乏力，饮食节制以五谷杂粮为主。唇色暗。肝、胆、胰、脾、门静脉、腹水定位彩超示(20170706厦门某医院):肝轮廓不清晰，包膜不光滑，实质回声增粗，左叶可见低回声结节(大小约3．3cm×3．1cm)，边界尚清，肝内管系显示欠清晰;胆囊壁未见增厚，胆囊息肉样病变(大小约0．4cm×0．3cm);脾厚约6．0cm，长约12．7cm;门静脉主干内径约为1．4cm，流速约21cm/s;腹腔内见游离液性区。深约5．9cm(右下腹)，1cm(左下腹)，2．6cm(右膈顶)。处方:上方方一
五诊(8月30日):腹水、下肢水肿好转近愈，食欲好。现口干渴，大便不成形，时黏。手黄，脉搏96次/min。处方:上方方一加麦芽糖50g，方二去
六诊(9月20日):补述就诊以来仅服用中药汤剂，未用任何西药。现四肢沉重感缓解，下肢浮肿已无，腹水减少。现诉睡眠差，夜醒多次，不能食水果，食欲可。肿瘤指标示(20170918厦门某医院):AFP:＞1000ng/ml，CA125:47．7U/ml，CA50:23．17U/ml。肝、胆、胰、脾、门静脉、腹水定位彩超示:肝轮廓清晰，包膜光滑，实质回声增粗，左叶见低回声结节(大小约3．6cm×3．2cm)，边界尚清，肝内管系显示清晰;胆囊壁未见增厚，胆囊息肉样病变(0．3cm×0．3cm);脾厚约5．1cm，长约12．4cm;门静脉走形正常，主干内径约1．2cm，流速约23cm/s;腹腔内见游离无回声区，较深约3．2cm(盆腔)。处方上方原方续服，各20剂，服法同上。
七诊(10月18日):双下肢沉重感，下肢浮肿，有疲劳感，纳可，大便量多，成形。脉54次/min。原方续服，服法同上。
八诊(11月8日):药后中气足，下肢浮肿好转。手黄手暗红减轻。现睡眠欠佳。腹软，舌红。处方一:
按该患者有血管瘤“大三阳”、乙肝病毒携带史。2017年4月5日因肝占位
3现代研究
现代实验研究表明，
4小结
肝占位
此外，黄煌教授还提出了
来源：上海中医药杂志作者：田明敏
