消化道肿瘤有较高的发病率和死亡率，如胃癌的死亡率为23.03%［1］。手术治疗是消化道肿瘤的主要治疗方法，但术后出现的并发症，如疼痛、发热、泄泻［2］等，严重影响患者的生活质量和术后康复。中医药治疗消化道肿瘤术后诸症较有特色，如大承气汤在促进老年胃癌术后患者胃肠功能恢复方面效果良好［3］。我们采用芳化轻宣法辨治消化道肿瘤术后患者取得较好疗效，现将经验介绍如下。

1气血怫郁持续，当取芳化轻宣

健康机体气血处在一种和畅流转的系统之中，气血一旦受阻，就会引发疾病。“人之所有者，血与气耳”(《素问·调经论》)，只有气血流通，津液布散，并濡润五脏六腑、四肢百骸，才能使人体生理活动处于安宁有序的状态，故临证重视气血宜流不宜滞，主张调理气血，使其流动，崇尚元代朱丹溪的“怫郁致病”之说。《丹溪心法》曰:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”对于肿瘤患者来说，气血怫郁在其发病及病情发展变化过程中起着重要作用，诊治消化道肿瘤术后患者，这一点显得尤为重要。从字面上看，“怫郁”可作忧郁解，是情志抑郁不得舒展的意思。朱丹溪言气血怫郁，除了体现情志致病因素外，尚有气血郁滞而通行不畅的病理学含义。

消化道肿瘤患者原本就有情志怫郁的缘由，手术后不良的情绪影响仍将持续，而消化道器官创伤致使脾胃功能受损严重，运化乏力，升降失司，气血生化不足，气机紊乱，血行不畅，以致产生湿浊、痰饮、瘀毒、郁火等病理产物。此时，通过培补脾胃、扶阳滋阴、疏肝理气、活血化瘀、清解郁火、化痰渗湿等法治疗，可取得较好的临床疗效。但仍有部分患者疗效不够理想，临床表现为形体偏瘦、面色萎黄、精神萎靡、情绪低落、肢倦乏力、夜寐不安、眠浅易醒、胃纳呆滞、口中黏腻时觉微苦、口干咽燥、脘腹隐痛、全身酸楚之类，症状反复，迁延不愈，病程超过3个月者。治疗时进补则碍胃，温阳易上火，消导则伤正，即使阴阳并调，诸法同进，治疗还是颇为棘手。对于这种病程较长、病情缠绵的消化道肿瘤术后患者，辨证要抓住气血郁滞、通行不畅这一病机关键，治疗时不用重剂破气逐瘀，而以芳化轻宣为主，流通气血，使之条达。《温热经纬》强调“重病有轻取之法”，曰“气贵流通，而邪气扰之则周行窒滞，失其清虚灵动之机，反觉实矣。惟剂以清轻，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞自通。误投重药，不但已过病所，病不能去，而无病之地，反先遭克伐”。又曰:“惟五气外侵，或七情内扰，气机窒塞，疾病乃生。故虽对极虚之人，既病即为虚中有实，总宜按证而施宣通清解之法，一味蛮补，愈阂气机，重者即危，轻者成锢。”组方当以芳香平和之品为主，如百合、淮小麦、陈皮之类，以及花类中药。自拟“三花百草饮”，药用绿梅花、玫瑰花、代代花、野百合、台乌药、广陈皮、缩砂仁、白芍、淮小麦、大枣和生甘草，意在芳香悦神，清润宣通，疏和气血，醒脾开胃。

2开阖枢机失利，手足少阳同治

《素问·六微旨大论》云:“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生、长、壮、老、已;非升降则无以生、长、化、收、藏，是以升降出入，无器不有。”就人体生命活动而言，气机的出入升降运动是根本。那么人体之气出入升降运动的枢机在何处?其枢机应在少阳。因少阳枢机平顺安和，则气机开阖自如，出入升降正常;如少阳枢机受邪，开阖不利，则气机运动失常，诸病生焉。消化道肿瘤涉及食管、胃、肠、肝、胆、胰腺等器官，与脾胃、肝胆等脏腑关系密切，更贯穿于上中下三焦。对于术后患者，病情复杂，虚实兼见，其中表现为气机出入升降异常的情况颇多，如邪在半表半里则寒热往来，胃气上逆则呕哕不除，浊气不降则脘腹胀满等。

消化道肿瘤尤其是肝、胆、胰腺等肿瘤术后患者症状多见反复，气机出入升降失常，关键在于少阳开阖枢机不利，不仅要责之足少阳胆经，而且还要责之手少阳三焦经。足少阳主气之出入，手少阳主气之升降，而此类患者往往湿热邪气为患，阻遏气机，枢机不利，出入升降失衡。清代医家何秀山曰:“足少阳胆与手少阳三焦合为一经。其气化，一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽。”治疗当手足少阳并重，通过和解少阳，使其平衡。对此推崇清代医家俞根初之蒿芩清胆汤。蒿芩清胆汤证乃湿热郁阻手足少阳，导致三焦气滞，升降失司;胆气不疏，出入失常。该方正是体现手足少阳并治之思路，其中青蒿一味，既苦寒透热，又芳香化湿，与黄芩、半夏相配，苦辛通降，除表里湿热，方中含温胆汤意，能分消走泄，祛三焦湿热，加碧玉散(滑石、青黛、甘草)增加清利之力。全方手足少阳同治，和解表里、清利上下共用，出入升降兼顾，既有和解足少阳胆之功，又有通利手少阳三焦之效。

3药毒损伤气血，急扶中州脾阳

《脾胃论》曰:“百病皆由脾胃衰而生也。”脾胃位于中焦，脾为脏，胃为腑，脾与胃相为表里。脾和胃同属消化系统的主要脏器，其中脾更是主导。因脾具有主运化、升清和统摄血液的功能，人体气血津液生化调节有赖脾的生理作用正常发挥，脾对机体生命活动的持续起到至关重要的作用。消化道肿瘤患者素体正气较弱，加之外科手术损伤致气血不足，如再予化疗、放疗之类，患者的气血受损更甚，元气更虚，以致抗邪能力进一步下降，阴阳失调，脏腑功能紊乱，可出现一系列症状，如身体虚弱，形体消瘦，神疲乏力，头晕目眩，肢体困倦，脱发，肌肤甲错，面色萎黄，手足麻木等。消化道肿瘤患者先行手术再加化疗，药毒败胃，损伤气血，若毒副反应明显，人体阳气受损，其中脾阳首当其冲。脾阳被遏，运化失司，中州寒湿留滞，气机不畅，升降失调，气血生化乏源，患者虚实夹杂，诸症蜂起，此时当急扶脾阳，首选理中丸，以激发、温运、壮大脾之阳气。理中丸中干姜一味显得颇为重要，临证活用干姜，或温阳健中，或和胃止吐，或散寒止痛，或化湿止泻等，可谓得心应手［4］。通过振奋脾阳，培扶中土，生化气血，灌溉四傍，鼓舞人体正气，抵御药毒之害。

4典型病例

患者，男，75岁，2014年9月3日初诊。主诉:肝内胆管癌术后2个月、发热2天。半年前患者因腹痛、皮肤巩膜黄染就诊，实验室检查提示肝功能异常，腹部CT考虑胆管恶性肿瘤伴肝内胆管扩张、胆囊结石。行逆行胰胆管造影+十二指肠乳头切口术+胆道支架成形术，术后诊断符合胆管恶性狭窄，考虑肝内胆管癌BismuthⅠ型。经胆汁及胆管刷片细胞学检查，均提示可疑癌细胞。2014年6月18日行全麻下半肝切除术，病理提示胆总管低分化腺癌。2014年6月27日CT复查示:肝门部胆管癌切除+胆肠吻合术后改变，部分肝内胆管少许积气，Glisson鞘积液，少量腹水，双侧胸腔少量积液及右下肺膨胀不全。术后2个月余，反复发热4次，体温超过38℃，每次持续3～5天，需用抗生素静脉滴注治疗。近2日反复发热，怕冷，体温37.8℃。

刻诊:形体偏瘦，面色不华，神情显疲，胸胁不舒，脘腹胀满、饱食尤甚，纳食不馨，时有嗳气，晨起口苦，偶泛酸水，夜尿2次，大便偏干。舌质红边紫暗、舌下脉络瘀滞、苔白腻花剥，脉弦滑略弱。中医辨证为湿热郁阻少阳，枢机失利，治当手足少阳并重，以蒿芩清胆汤加减。处方:青蒿10g，炒黄芩10g，姜竹茹10g，姜半夏10g，茯苓15g，炒枳壳10g，陈皮10g，条叶旋覆花15g，金钱草30g，黄连6g，吴茱萸2g，白英30g，麦冬15g，鸡内金15g，甘草10g。14剂，每日1剂，水煎服。2014年9月17日二诊:服药2剂，热已退去，精神转振，纳食亦增，口苦泛酸消失，苔仍花剥。治守前法，上方去旋覆花、黄连、吴茱萸、鸡内金，加刘寄奴15g、北沙参15g、无花果30g、南柴胡10g。14剂，每日1剂，水煎服。服后诸症消失，病情稳定。

按语:本例患者为胆总管低分化腺癌术后反复发热，症见胸胁不舒，脘腹胀满、嗳气、口苦，苔白腻，此为湿热郁结肝胆、弥漫三焦，气机不畅，阴液偏亏，枢机失利，胆气出入不畅，三焦升降失常，治当手足少阳并重，治以蒿芩清胆汤去滑石、青黛为主，和少阳、利湿热，合左金丸(川连、吴茱萸)泄肝热，加金钱草、鸡内金利胆腑，旋覆花清湿热，降逆气，白英、麦冬清热养阴。复诊疏肝胆、畅三焦治法不变，增阴液、理气血，以资巩固。

参考文献

［1］许玲，魏品康，李相勇，等．胃癌从“痰”论治浅析［J］．中医杂志，2002，43(10):728-729．
［2］张坚，张家驹．奠土汤治疗胃癌术后倾倒综合征17例［J］．中医杂志，2002，43(12):928-929．
［3］黄亚波，杨伟伟，陈彬．大承气汤灌肠配合穴位按摩对老年胃癌术后胃肠功能的影响［J］．浙江中医杂志，2014，49(3):182．
［4］陈永灿．简易名方临证备要［M］．北京:人民卫生出版社，2016:233．

来源：中医杂志作者：白钰陈永灿