李东垣治疗脾胃病用药规律新解

李东垣，名杲，字明之，晚号东垣，金元四大家之一。师从易水学派开山鼻祖张元素，尽得其传，为“补土派”的代表人物。其在南宋北金战乱年代，根据人民久居动荡，饥饱无常，脾胃多损的特点，创立补土诸方，极富效验，直至现在仍然适用于临床。当代对李东垣治疗脾胃病的学术思想研究者甚多，本文基于数据挖掘对李东垣著作进行系统整理，探究其治疗脾胃病用药规律，以期能够窥得一二，更好地服务于临床实践。

1资料与方法

1.1资料来源本文选用的研究资料均出自张年顺主编的《李东垣医学全书》［1］，中国中医药出版社出版，2006年1月第1版。

1.2处方来源筛选选用的方剂来自《内外伤辨惑论》《脾胃论》和《兰室秘藏》。《内外伤辨惑论》和《脾胃论》均由李东垣亲自撰写完成。《兰室秘藏》的内容虽出自李东垣，但此书是他抱病而作，未及刊行即病逝，后经其徒罗天益整理付梓。此三书均可真实地反映李东垣的脾胃学说，故而录此三书中方剂进行研究。

1.3处方录用原则选用三本书中为治疗“脾胃虚损”“饮食内伤”和“饮酒损伤”而创立的方剂。“脾胃虚损”组方剂选取于《内外伤辨惑论》中“饮食劳倦论”;《脾胃论》中“脾胃盛衰论”“饮食劳倦所伤始为热中论”“脾胃虚弱随时为病随病制方”“调理脾胃治验治法用药若不明升降浮沉差互反损论”。“饮食内伤”组方剂选取于《内外伤辨惑论》中“辨内伤饮食用药所宜所禁”;《脾胃论》中“脾胃损在调饮食适寒温”;《兰室秘藏》中“饮食劳倦门”。“饮酒损伤”组方剂选取于《内外伤辨惑论》中“论酒客病”;《脾胃论》中“论饮酒过伤”;《兰室秘藏》中“酒客病论”。

其中选用《内外伤辨惑论》29首方剂，《脾胃论》48首，《兰室秘藏》27首方剂，排除重复出现和异名同方的方剂，最后剩余74首。统计发现:以治疗“脾胃虚损”为主的方剂有23首;以治疗“饮食内伤”为主的方剂有35首;以治疗“饮酒损伤”为主的方剂有24首(因为部分方剂于三本书中分属不同的门类，故而有重复计数)。

表1高频用药统计

所有药物药物频数脾胃虚损药物频数饮食内伤药物频数饮酒损伤药物频数

甘草36甘草18陈皮16白术11
陈皮31升麻15甘草15枳实10
白术27黄芪14白术14巴豆6
人参26人参14枳实14木香6
当归22当归12神曲12陈皮5
升麻22柴胡11生姜11干姜5
生姜21陈皮10半夏10荷叶5
柴胡19苍术8当归9黄连4
黄芪19黄柏8人参9黄芩4
神曲18羌活8草豆蔻8半夏3
枳实18防风7木香8丁香3
半夏16白芍6柴胡7甘草3
木香16白术5黄芩7升麻3
茯苓14黄连5大黄6生姜3
黄连13生姜5丁香6杏仁2
泽泻13五味子5茯苓6百草霜2
黄柏11泽泻5荷叶6柴胡2
苍术10独活4黄连6大黄2
草豆蔻10藁本4麦芽6茯苓2
羌活10麦冬4益智仁6厚朴2
青皮10神曲4巴豆5神曲2
巴豆9半夏3黄芪5青皮2
黄芩9大枣3升麻5人参2

1.4数据分析将筛选出来的74首方剂录入计算机，用MicrosoftOfficeExcel2007进行收集、整理。将数据分为4组:“所有药物”组包括所有74首方剂;“脾胃虚损”组包括以治疗脾胃虚损为主的23首方剂;“饮食内伤”组包括以治疗饮食内伤为主的35首方剂;“饮酒损伤”组包括以治疗饮酒损伤为主的24首方剂。将4组数据分别导入MicrosoftSQLServer2005中进行统计分析。

2统计分析

2.1高频用药统计统计74首方剂，涉及药物有112种，用药总频数为625次。各组药物按照使用频数排序，选择前23味，见表1。2.2五味统计统计74首方剂，五味总频数为1003次。各种药味所占百分比的计算公式为:某种药味所占百分比=(某药味频数/五味总频数)×100%，见表2。

表2五味统计

五味结果统计所有药物(%)脾胃虚损(%)饮食内伤(%)饮酒损伤(%)

酸2.291.200.600.50
苦25.728.2812.866.68
甘25.7211.1710.773.19
辛35.8911.6717.657.48
咸0.300.100.100.10
淡3.290.801.400.40
涩1.600.100.900.90
微苦2.991.601.100.20
微甘2.191.500.500.30
总计10036.3945.8619.74

表3归经统计

归经所有药物(%)脾胃虚损(%)饮食内伤(%)饮酒损伤(%)

肝11.094.215.152.05
心9.254.003.891.47
脾23.347.5211.834.63
肺15.466.626.362.79
肾7.412.583.051.31
胆3.421.311.520.74
小肠0.4200.260.16
胃19.245.4210.094.78
大肠7.311.793.682.79
膀胱2.941.371.100.32
三焦0.1100.110
总计10034.8147.0621.03
2.3归经统计统计74首方剂，归经总频数为1902次。各种归经所占百分比的计算公式为:某种归经所占百分比=(某归经频数/归经总频数)×100%，见表3。

2.4四气统计统计74首方剂，药性总频数为615次。各种药性所占百分比的计算公式为:某种药性所占百分比=(某药性频数/药性总频数)×100%，见表4。

表4四气统计四气结果统计所有药物(%)脾胃虚损(%)饮食内伤(%)饮酒损伤(%)

寒12.524.395.852.93
热4.070.161.952.60
温44.3913.522.448.29
凉0.810.490.330
平15.454.078.462.93
微寒12.035.694.882.60
微温10.576.503.090.98
大热0.1600.160
总计10034.847.1520.33

表5功效统计分析

功效总结所有药物(%)脾胃虚损(%)饮食内伤(%)饮酒损伤(%)

安神药0.320.1600.16
补虚药25.3212.3410.392.92
攻毒杀虫祛腐敛疮0.9700.160.81
行气药13.152.447.633.90
化湿药7.312.114.061.30
化痰药2.760.491.620.65
活血化瘀4.060.493.080.49
解表药16.729.745.361.46
利湿药5.521.302.270.49
清热药7.143.083.411.46
驱虫药0.6500.320.32
祛风湿药0.810.6500.16
收涩药2.600.970.491.30
温里药4.220.162.601.95
息风止痉0.490.160.160.16
消食药4.220.813.080.49
泻下药2.9202.111.46
止咳平喘0.3200.160.32
止血药0.4900.160.49
总计10034.947.0820.29

2.5功效统计以张廷模主编的《临床中药学》［2］中药物功效分类法为主，个别药物参照《中药大辞典》［3］补入，统计得出有中药功效分类的药物使用总频数为616次。某类中药所包含的具体药物的使用频次之和作为该类药物使用频数。各类药物所占百分比的计算公式为:某类药物所占百分比=(某类药物频数/药物功效总频数)×100%。见表5。

2.6补虚药二级分类统计补虚药的使用总频数为156次，将补虚药再详细划分为四类，将各类药物的使用情况统计如下。各类药物所占百分比的计算公式为:某类药物所占百分比=(某类药物频数/补虚药总频数)×100%，见表6。

表6补虚药二级分类统计

补虚药所有药物(%)脾胃虚损(%)饮食内伤(%)饮酒损伤(%)
补气药73.0834.6229.4910.26
补血药19.8711.547.051.28
补阴药3.212.560.640
补阳药3.8503.850
总计10048.7241.0311.54

2.7关联规则通过关联规则挖掘到李东垣的常用药物组合，见表7。

表7关联规则所有药物项集支持脾胃损伤项集支持饮食内伤项集支持饮酒损伤项集支持

黄芪，人参，甘草15人参，升麻，甘草8
生姜，陈皮，甘草7荷叶，白术，枳实4
陈皮，人参，甘草15陈皮，人参，黄芪7
人参，陈皮，甘草6陈皮，白术，枳实3
黄芪，人参，陈皮14人参，黄芪，甘草7
半夏，陈皮，甘草6甘草，黄连，黄芩2
柴胡，升麻，甘草12陈皮，人参，甘草7
黄芪，人参，甘草5陈皮，荷叶，白术2
黄芪，陈皮，甘草12柴胡，升麻，甘草7
半夏，生姜，陈皮5甘草，升麻，黄芩2
柴胡，人参，甘草11黄芪，升麻，甘草7
草豆蔻，人参，陈皮5甘草，升麻，黄连2
黄芪，当归，甘草11柴胡，人参，甘草7
草豆蔻，陈皮，甘草5神曲，黄芩，枳实2
升麻，人参，甘草11柴胡，黄芪，甘草6
黄芪，陈皮，甘草5神曲，黄芩，白术2
生姜，陈皮，甘草11陈皮，人参，升麻6
黄芪，人参，陈皮5神曲，白术，枳实2
黄芪，当归，人参11人参，黄芪，升麻6
草豆蔻，人参，甘草5黄芩，白术，枳实2
柴胡，陈皮，甘草11黄柏，升麻，甘草6
麦芽，神曲，陈皮5陈皮，荷叶，枳实2
半夏，陈皮，甘草10苍术，升麻，甘草6
当归，陈皮，甘草5木香，荷叶，枳实2
当归，陈皮，甘草10柴胡，人参，黄芪6
草豆蔻，半夏，陈皮5木香，白术，枳实2
黄芪，升麻，甘草10陈皮，升麻，甘草6
荷叶，白术，枳实5升麻，黄连，黄芩2
当归，人参，甘草10陈皮，黄芪，甘草6
神曲，白术，枳实4木香，荷叶，白术2
黄芪，柴胡，甘草10柴胡，人参，升麻6
草豆蔻，麦芽，陈皮4黄连，黄芩，枳实2
黄芪，柴胡，人参10苍术，人参，升麻5
草豆蔻，人参，当归4白术，枳实6
柴胡，人参，陈皮9陈皮，柴胡，人参5
人参，当归，陈皮4荷叶，枳实4
柴胡，当归，甘草9羌活，柴胡，升麻5
草豆蔻，半夏，甘草4荷叶，白术4
黄柏，升麻，甘草9陈皮，黄芪，升麻5
柴胡，陈皮，甘草4陈皮，枳实3

3结果分析

3.1虚损为本，气机为用分析“所有药物”组数据发现，治疗脾胃病，李东垣偏于使用温热类的药物，使用频率是寒凉类药物两倍之多。“辛”味药使用的频率最高，达到35.89%，占总频率的三分之一。以“辛”味为主的解表类和行气类药物总占29.87%，接近所有药物的三分之一。

本研究认为:现代药物分类法未能准确反映古代医者药物使用规律。例如李东垣所用解表药多为柴胡、升麻、防风等，但此类药物的使用依据并不与表证有直接关联。如《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》［1］中补中益气汤条下有解曰“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解，而实其表也;又缓带脉之缩急。二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也。”文中充分指出升麻、柴胡是为引清气上行，可以实表，但追溯其本意并不为解表而设。又如罗天益在《东垣试效方·药象气味主治法度》［1］中总结李东垣升麻的用法，载有“升麻，苦平微寒，此足阳明胃、足太阴脾行经药也。若补其脾，非此药为引用，行其本经，不能补此二经。并得葱白、香白芷之类，亦能走手阳明、太阴，非此四经不可用也。能解肌肉间热，此手、足阳明经伤风之的药也。”此亦证明东垣用升麻多为引补益之品入脾、胃二经，即脾、胃二经的引经药。由此可看出东垣使用这些解表药更多的是为了导引人体气机，有类似行气药的用法。另外古人认为解表药“辛能散，能行”也可佐证此论点。因此，整体上，解表药归于行气药的范畴较为合适，方便数据分析，也更接近李东垣的用药思想。

结合表6补虚药二级分类统计分析:补气药占到补虚药使用频数的73.08%，计算可知补气药占所有药物使用频数的18.50%，与行气药、解表药的百分比相加为48.37%，即李东垣用于调理气机变化的药物约为48.37%，由此可以看出李东垣非常重视人体内的气机变化。

结合表5功效统计分析:化湿药、利湿药和化痰药所占百分比总和为15.59%，大于行气类药物13.15%，但远小于补虚类药物25.32%。这种药物之间的比例关系与其代表方剂补中益气汤、升阳益胃汤药物组成相似。以药测证，可以看出李东垣论治脾胃病以虚损为主，气机不畅和湿浊阻滞为次。根据五行生克关系进行推演，“所生受病”和“母病及子”指出脾胃与肺之间的病理关系;“所胜妄行”和“土壅木郁”指出脾胃和肝之间的病理关系。治疗上，“脾胃一虚，肺气先绝［1］”补益脾胃的同时重视培补肺气;“少阳行春令，生万化之根蒂［1］”注重鼓舞少阳升发之气。结合药物的归经统计，即42.58%的药物归“脾经、胃经”，其次“肺经”为15.46%，“肝经”占到11.09%，也可以佐证这一点。

由此可见，李东垣认识脾胃病，多以虚损为主，夹有气机失调和湿浊阻滞，故治疗多用补益类药物来培补脾胃。其外，东垣擅用辛味升发之品，一则调畅气机使其恢复升降出入;一则鼓舞脾胃阳气，消除困脾之湿，并可监制方中补益之品，防其壅碍脾胃。在脏腑生理病理方面，东垣论治多考虑肺、肝两脏，其于肺多偏补益，于肝多思升发。

3.2审病求因，辨证施治分析表1高频用药统计可知:脾胃虚损、饮食内伤、饮酒损伤各组用药不尽相同，各具特色。白芍、黄芪、升麻、苍术、黄柏、羌活、防风等药物多见于脾胃虚损组使用。饮食内伤和饮酒损伤用药虽多相近，如陈皮、枳实、白术、木香、黄芩之类，但又不尽一致，其中神曲、生姜、半夏、麦芽、柴胡、草豆蔻等多用于饮食内伤组，饮酒损伤组却很少见到。

结合表5功效统计可见:补虚药和解表药在脾胃虚损组使用最多，高于其他两组;饮食内伤组中行气药、化痰药、活血化瘀药和消食药的使用远高于其他两组;攻毒杀虫去腐敛疮、驱虫药、泻下药等作用于胃肠药物却只见于饮食内伤和饮酒损伤组，未使用于脾胃虚损组。

参看表7关联规则发现李东垣常用药对中，脾胃虚损组多为补益药和行气解表类搭配;饮食内伤组多为补益药、化湿药、消食药的配伍;饮酒损伤组多为理气药、化湿药、消食药和清热药的配伍。

以上三点分析得出:脾胃虚损组以虚损立论，用药多偏于补益，确实体现东垣甘温补中的治法;饮食内伤组则补虚与驱邪并重，用药攻中有补，以通为用;饮酒损伤组则以驱邪为重，以通为补。由此可见，针对不同的病因，李东垣用药有不同的风格，众所周知的甘温补中法仅多用于以脾胃虚损为主的病证。

3.3食饮损伤，辛开苦降辛开苦降法，最早见于《素问·至真要大论》［4］中“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之，以甘补之”。其后张仲景在《伤寒杂病论》将该法溶于半夏泻心汤，应用于临床。明末清初，一代温病大家叶天士在《温热论》中正式提出，并形成较为系统的理论。通过挖掘李东垣用药规律发现:在治疗饮食内伤、饮酒损伤类病证时，李东垣遣方用药多符合辛开苦降之法。挖掘李东垣治疗食饮损伤的用药经验正好可以补充辛开苦降法自西汉到清初的这段理论空白。

在《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜所禁》［1］中李东垣论有:“若所伤之物去不尽者，更诊其脉，问其所伤，以食药去之，以应塞因塞用，又谓之寒因寒用，泄而下降，乃应太阴之用，其中更加升发之药，令其元气上升，塞因塞用，因曲而为之直。”由此可见，治疗食饮损伤，一方面以降泄之法去其所伤，一方面以升发之药而至胃气完复。升发之药，一部分指补益脾胃之气的药物，一部分指调畅气机的药物。“胃气、谷气、元气，甲胆上升之气，一也，异名虽多，止是胃气上升者也［1］”，一语便可证之。所以，东垣治疗食饮损伤的指导思想中暗含辛开苦降之法，此为证据一也。仔细分析五味统计表可以发现，在饮食内伤组和饮酒损伤组中，使用频次百分比最高的都是辛味药，其次皆是苦味药，再次为甘味药。除却这三种药味，其他性味的药物分布无特别明显的差异。

将两组中辛、苦、甘味药的使用频数百分比相加可得:饮食内伤组三种药味使用占到41.28%，而该组全部药味使用百分比为45.86%;饮酒损伤组三种药味使用占到17.35%，而该组全部药味使用百分比为19.74%。由此看出，这两组药物在使用当中以辛、苦、甘味药居多数。所以，从整体用药角度分析，李东垣用药符合“辛开苦降法”，此为证据二也。结合《内外伤辨惑论》《脾胃论》和《兰室秘藏》中所统计的方剂进行具体的分析，可见李东垣在治疗饮食内伤和饮酒损伤中辛开苦温法和辛开苦寒法都有应用。

辛开苦温法最典型代表方是枳朮丸［1］(治痞，消食，强胃:白术二两，枳实一两，荷叶用量不详)。这三味药中，枳实辛开，破气滞，调畅气机;白术苦温补气健脾燥湿，枳壳苦微寒除痞，降湿泄浊;荷叶苦平，有淡渗利湿之功，亦有通阳之用。因白术的用量是枳实的两倍，故本方总体药性偏温。枳朮丸正合后世温病名家叶天士所指“杏朴苓”的格局，是辛开苦温法的应用。而李东垣所创立的枳术丸类方皆是辛开苦温法的具体应用。

辛开苦寒法最典型的代表是除湿益气丸［1］(治伤湿面，心腹满闷，肢体沉重:枳实、神曲、黄芩、白术各一两，莱菔子五钱，红花三分，荷叶用量不详)。方中枳实、莱菔子辛开，宣通气机;黄芩苦寒降泄，枳实苦微寒除痞，白术苦温健脾燥湿;荷叶苦平淡渗升阳，神曲味甘辛性温，消食健脾和胃;红花味辛性温活血通络。由此观之，本方有“半夏泻心汤”的格局，是辛开苦寒法的应用。除此之外，李东垣治疗饮食损伤所创的上二黄丸、枳实导滞丸等方剂也都是辛开苦寒法的具体应用。所以，从具体方剂应用角度分析，李东垣用药符合“辛开苦降法”，此为证据三也。

以上分析，可以看出李东垣在治疗食饮损伤，确有使用辛开苦降法。误解的产生源于华岫云评《临证指南医案·脾胃》［1］，其论曰:“脾胃之论，莫详于东垣。其所著补中益气、调中益气、升阳益胃等汤，诚补前人之未备。察其立方之意，因以内伤劳倦为主……盖东垣之法，不过详于治脾，而略于治胃耳。乃后人宗其意者，凡著书立说，竟将脾胃总论，即以治脾之药，笼统治胃，举世皆然。”观华岫云语，其所举例的方剂皆为李东垣治疗脾胃虚损为主的方剂，即本次数据挖掘中“脾胃虚损”组方剂。此类方剂确是详于治脾，以脾胃阳气虚为主。叶天士治疗胃阴虚诸案与之相比确有新意，可显示二者区别。但是东垣所治疗的脾胃病中虚损与食饮损伤皆有，两者不能一概而论。李东垣治疗虚损用药重在脾，治疗食饮损伤用药重在胃。世人不明华岫云所指之意独在脾胃阴阳虚损之病，亦没有仔细分析与探究，导致误解产生。

东垣治疗脾胃病，除甘温补中法之外，辛开苦降法亦有大量使用。甘温补中法适合于脾胃阳气虚损，辛开苦降法适合于食饮损伤，各自适应症不同。东垣为治饮食损伤所创诸方成为后世医家加减化裁的基础，故而李东垣辛开苦降法的使用规律也应予以高度重视。

3.4痞痛积聚，活血化瘀参照表5功效统计表，3组药物对比，其中活血化瘀药的使用最为特别，饮食损伤组用药百分比远大于其他两组。结合所统计的方剂进行分析发现在诸多无血瘀证的方中用到当归、红花、三棱、莪术等活血化瘀的药物。丁光迪先生在《东垣学说论文集·探讨李氏的活血化瘀法》［6］中提到“理气活血”一法，即活血化瘀药配伍理气药治疗肝胃气病所致的痞痛，药物多选用少许红花和当归身;活血化瘀药配伍温中药治疗寒凝脉络所致的痞胀，药物多选用加量红花和当归梢;配伍行气消积药治疗痞坚成积，药物多选用三棱和莪术。笔者赞同这三种认识，但是这三种解释并未道出东垣使用活血化瘀药的本质原因。在《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜所禁》中东垣载有一言:“胃主血，为物所伤，物者，有形之物也，皆是血病”，又有“或为人所勉劝强食之，宜损血而益气也”。由此可以看出，东垣认为有形的食饮损伤导致的胃病，是一种血病，因此需要从血病的角度入手治疗。如此就可了解，除食饮所伤之外，东垣在其他章节的诸多方剂中加入“红花少许”的真意。

东垣将食饮损伤而致的胃病从血病的角度进行治疗，这种认识是大胆而超前的。尤其在治疗反复难愈的痞证，多用活血化瘀法，这可能与后世叶天士提出的“久病入络”有一定的理论关联。此点仍需继续深入研究，可为临床治疗难愈性痞证取得新的突破。

4结论

通过对李东垣74首方剂挖掘分析:整体上，李东垣论治脾胃病以虚损为本，以调畅气机和祛除湿浊为治;具体上，脾胃虚损组以虚损为主，饮食内伤组虚实并举，饮酒损伤组以邪实为重，各不相同。治疗上，脾胃虚损以甘温补中法为主，食饮损伤则以辛开苦降法为治。对于食饮损伤而致的痞痛积聚，李东垣从血病的角度进行论治，使用活血化瘀法，见解独到，疗效确切。

历代医家论及东垣学术特点多集中于甘温补中法，而忽视其治疗食饮损伤的用药规律。本研究显示:东垣在治疗脾胃虚损、饮食内伤和饮酒损伤所采用的治法治则有很大的区别，故而整理得出:甘温补中法多用于脾胃虚损，辛开苦降法多用于食饮损伤，二者治法不同，不能混淆。本次挖掘结果有助于完善李东垣论治脾胃病的用药经验，充实辛开苦降法自西汉到清初的理论研究。

本文用现代计算机方法对李东垣脾胃病治疗经验进行整理挖掘，探究其用药规律。但方法本身具有局限性，挖掘的结果亦非都能体现价值，故而对一些较易阐发的内容进行分析，更深层次的规律有待后续整理。