脾胃湿热证是以湿热侵袭脾胃，导致脾胃生理功能失调为主要表现的一类湿热证候。理论渊源可以上溯自《黄帝内经》，之后历代医家均有所阐发，对于脾胃湿热的认识不断深入，渐趋完善。需要指出的是“某某证”的称呼是中华人民共和国成立以来，中医界进行中医证候分类研究才出现的。“脾胃湿热证”在中华人民共和国成立之前，历代医学文献一直称为“脾胃湿热”。本文通过对脾胃湿热证的古今文献系统梳理考证，追溯脾胃湿热证的历史源流及发展演变的学术脉络，为中医辨证论治体系提供文献学依据。

脾胃湿热理论的奠基

脾胃湿热理论发端于秦汉时期。《黄帝内经》被认为是创作于秦汉时期的中医医学典籍。对于脾胃生理、病理状态及与湿、热之间的关系进行了初步论述。脾胃具有受纳水谷、运化精微、营养一身肌肉的生理功能。《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”[1]17。《素问·痿论篇》言：“脾主身之肌肉”[1]87。病理状态下，脾胃运化失司，可出现身重、腹胀、肠鸣、肌肉疼痛等症状。如《素问·藏气法时论篇》曰：“脾病者，身重善肌肉痿，足不收行，善瘈，脚下痛；虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”[1]49。《灵枢·五邪》云：“邪在脾胃，则病肌肉痛”[2]59。《黄帝内经》认为脾胃从结构到功能都具有紧密的联系。如《素问·太阴阳明论篇》言：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”[1]33。《黄帝内经》论述了湿、热与脾胃之间的联系。脾为湿藏，脾对于湿邪具有易感性。《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾”[1]199。热邪侵袭胃腑，会导致消谷善饥。如《灵枢·大惑论》云：“热气留于胃，胃热则消谷”[2]165。不过《黄帝内经》只论述了“湿”“热”单独邪气与“脾”或“胃”之间的联系，并未有“湿热”合邪与“脾胃”关系的相关论述。

晋隋医家在秦汉医家的基础上，对于湿热与脾胃的认识有所发展。这一时期医学著作出现了“湿热”侵袭“脾”“胃”的相关论述。晋代王叔和引《医律》认为，湿热邪气侵袭足太阴脾经，可以发为湿温。所著《脉经·卷七》云：“湿热相薄，则发湿温……治在足太阴，不可发汗”[3]。隋代巢元方提出湿热夹杂风邪侵犯脾、胃经，可以发为口吻疮。《诸病源候论·卷三十》云：“口吻疮候，足太阴为脾之经，其气通于口。足阳明为胃之经，手阳明为大肠之经，此二经脉交并于口。其腑脏虚，为风邪湿热所乘，气发于脉，与津液相搏，则生疮”[4]。秦汉晋隋时期医家虽然没有明言“脾胃湿热”，但对于“脾”“胃”“湿”“热”相互关系的多层面论述奠定了脾胃湿热的理论基础。

脾胃湿热理论的成形与提出

宋元是脾胃湿热理论形成时期，这一时期医家对于脾胃湿热的病因、病机及症状表现等有了比较系统的认识。

《太平惠民和剂局方·卷六》认为脾胃湿热是由于饮酒或饱食等因素损伤脾胃，导致水湿郁热相合搏结所致，表现为“黄疸，身面皆肿，胸满气短，大便不调，小便黄涩，或时身热”[5]等症状。《活人书·卷十一》认为素患寒湿不解，久而化热，湿热蓄积于脾胃可致脾胃湿热[6]。这一时期对于脾胃湿热理论贡献最大的是李东垣。李东垣认为，外感内伤均可导致脾胃湿热。外感为长夏湿热侵袭脾胃，表现为体重身热、脘痞纳呆、溲黄便溏，或痢黄如糜等[7]43-44。内伤为饮食劳役内伤脾胃，心、小肠及肝之火热乘犯脾胃所致。《脾胃论·脾胃胜衰论》言：“心与小肠来乘脾胃也……其病或烦躁闷乱，或四肢发热，或口干舌干咽干。盖心主火，小肠主热，火热来乘土位，乃湿热相合，故烦躁闷乱也。四肢者，脾胃也，火乘之，故四肢发热也”[7]10。心火旺能令肝母实，肝木挟火也可乘犯脾胃，导致脾胃湿热。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“言心火旺能令母实，母者，肝木也，肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故脾胃先受之。或身体沉重，走疰疼痛”[7]11。此外，李东垣还提出了相应的治疗方药。元代朱丹溪在承继先前医家学术认识的基础上，首次提出“脾胃湿热”一词。《丹溪治法心要·卷二》云：“若脾胃湿热之毒，熏蒸清道而上，以致胃口闭塞，遂成禁口证”[8]。以往有学者认为，“脾胃湿热”一词首见于唐代《银海精微·卷下》，但经郑金生教授考证，《银海精微》为明代著作[9]。宋元医家对于脾胃湿热因机证治等理论方面的系统阐述，标志着脾胃湿热理论体系初步形成。

脾胃湿热理论的丰富

明清时期对于脾胃湿热的认识有所拓展丰富。脾胃湿热的症状表现从脾胃本脏延伸到脾胃相关的形体官窍部位。如脾胃湿热可以表现为四肢症状。孙一奎就认为手足汗属于脾胃湿热的表现。《赤水玄珠·卷十一》云：“手足汗乃脾胃湿热内郁所致，脾胃主四肢”[10]。眼眶赤烂属于脾胃湿热表现，眼眶肌肉按照脏腑归类属于脾胃，脾胃湿热内蕴，可以出现上下眼睑肌肉红赤糜烂的症状。《慎柔五书·卷五》云：“两目眵泪不干，眼眶赤烂，此脾胃湿热”[11]。除了脾胃脏腑本身及与之相关的形体官窍部位的症状表现外，脾胃湿热还可以上攻下注到其他部位。其一表现为脾胃经络循行部位出现相应症状。如吴谦认为，燕窝疮属于脾胃湿热。足阳明胃经循行于下颌部位，湿热内蕴，循经上攻，可发为燕窝疮。《外科心法要诀·卷六十三》云：“燕窝疮……此证生于下颏……由脾胃湿热而成”[12]。脾胃湿热上攻可致咽痛，因足太阴脾经循行“挟咽”。《绛雪园古方·下》云：“自其饮酒湿热，脾胃湿热上攻而为咽痛”[13]，其二表现为其他脏腑出现相应症状。如王肯堂认为，脾胃湿热可以下注肾、膀胱等下焦脏腑，出现遗精滑精、小便淋浊等症状。《证治准绳·杂病》云：“肾虽藏精，其精本于脾胃，饮食生化而输于肾，若脾胃受伤，湿热内郁，使中气淆而不清，则所输皆浊气，邪火扰动，水不得而安静，故遗滑也”[14]。“浊症原分赤与白，白属气分赤属血。脾胃湿热注脾胃，水液浑浊皆属热”[15]，脾胃湿热下注冲任，可以出现白黄带下等症。《简明医彀·卷七》云：“妇人、女子带下之证，又多由脾胃湿热所致”[16]。

“脾胃湿热证”的提出及规范

民国时期，脾胃湿热的内涵未见明显变化。中华人民共和国成立后，中医界开始了中医证候分类的研究。一些书籍和教材中开始出现中医证候分类的内容，如出现了“某某证”的表述方式。1966年吕汉光在“急性无黄疽型传染性肝炎21例临床分析”[17]一文中首次使用了“脾胃湿热证”这一名词。1987年，由赵金铎等[18]主编的《中医证候鉴别诊断学》中，也使用了“脾胃湿热证”。随着中医证候规范化工作的持续推进，在其后的国家标准、国家辞书中，“脾胃湿热证”则一直沿用下来。如1997年出版的中华人民共和国国家标准（GB/T16751.2-1997）《中医临床诊疗术语——证候部分》[19]、2005年出版的全国科学技术名词审定委员会审定公布的《中医药学名词》[20]、2009年出版的《WHO西太平洋地区传统医学名词术语国际标准》[21]等均以“脾胃湿热证”作为规范名。一些中医学国家标准及国际标准图书认为脾胃湿热证、中焦湿热证，湿热中阻证是同义词，如《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》（GB/T16751.2-1997）[19]将脾胃［中焦］湿热证作为标准证名，定义为：“湿热内蕴，脾胃失运，以脘腹痞胀，呕恶纳呆，肢体困重，便溏不爽，或面目发黄，或身热不扬，汗出热不解，渴不多饮，舌红苔黄腻，脉滑数等为常见症状表现的证候。同义词为湿热中阻证”。《WHO西太平洋地区传统医学名词术语国际标准》[21]将脾胃湿热证、中焦湿热证并列作为规范名。说明“脾胃湿热证”作为中医辨证的规范证名已成为共识。

不过上述中医辞书对于脾胃湿热证症状表现主要概括为脾胃脏腑症状，并未涉及脾胃经络湿热相关症状，也未提及“脾胃经络湿热”证候术语。依据历代医家相关论述，似应该将脾胃经络湿热相关症状予以补充，或者另外设立“脾胃经络湿热”证侯名。

来源：中华中医药杂志作者：范逸品刘寨华张华敏