从脾主运化角度探讨“清阳”“浊阴”与白色脂肪棕色化的关系

随着人们生活方式的改变，中国肥胖人数呈爆发式增长，肥胖作为一个严重的公共卫生问题，给家庭、社会及国家医疗服务带来了严重的挑战。如何预防和治疗肥胖也成为备受关注的科学问题。白色脂肪组织和棕色脂肪组织在脂质代谢过程中起着重要的作用。通过白色脂肪细胞棕色化后，能显著促进机体的能量消耗，改善糖脂代谢。中医学认为，肥胖与脾的运化关系密切，而“清阳”与“浊阴”作为脾胃运化的产物，从目前研究来看，与白色脂肪棕色化的发生有着一定的关联。本文尝试从脾主运化角度来探讨“清阳”“浊阴”与白色脂肪棕色化的联系，希冀开拓思路，为今后研究打下基础。

“清阳”“浊阴”的内涵

1.《黄帝内经》对“清阳”“浊阴”的认识《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴走下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四支，浊阴归六府”。此条文以云雨的形成机制，描述了自然界阴阳二气的升降、互根和转化过程。首先，立足阴阳，取象天地云雨的变化，论述了人体清阳、浊阴的分布规律，即清阳之气向上向外，浊阴之气向下向内。然后对3组“清阳”“浊阴”的分布变化和功能进行了简要论述：在“清阳出上窍，浊阴出下窍”中，清阳指饮食所化之精微，其轻清上升化为呼吸之气，并布散于头面七窍，以司发声、视觉、嗅觉、味觉、听觉等功能。浊阴指饮食之糟粕重浊沉降，由前后二阴排出；在“清阳发腠理，浊阴走五脏”中，饮食所化之精微，其轻清部分（清阳）外行于腠理肌表，其浓稠部分（浊阴）内注于五脏，此清阳指卫气，浊阴指精血津液；在“清阳实四支，浊阴归六府”中，四肢为诸阳之本，故清阳（卫外的阳气）充实于四肢；六腑传化水谷，故浊阴（饮食水谷）归流于六腑。概括来说，《黄帝内经》以“清阳”“浊阴”揭示人体气血、精气、卫气、糟粕等代谢和转化过程，从而认为人体的生命活动也不外乎是阴阳升降交感的运动过程[1]。

2.后世医家对“清阳”“浊阴”的释义后世医家在《黄帝内经》基础上，结合自身体会，对“清阳”“浊阴”也多有阐述和运用。脾胃学说创始人李杲在《脾胃论·卷下·阴阳升降论》曰：“《易》曰：两仪生四象。乃天地气交，八卦是也。在人则清浊之气皆从脾胃出，荣气荣养周身，乃水谷之气味化之也”。他指出，人体的清阳和浊阴之气皆源于由脾胃所运化的“荣气”。体内轻清之质，如出上窍（口、鼻、目、耳）的涕、唾、气、液等，发于腠理和充实四肢的卫阳之气，皆属清阳范畴。体内重浊之质，如归六腑、出下窍（前、后二阴）的污秽糟粕，皆属浊阴范畴。另外，灌注五脏的营、血、津、液等阴精物质，亦属于浊阴，它们各由五脏所藏，起到柔润调养五脏的作用[2]。“清阳”与“浊阴”共同构成了人体的基本生理基础，共同维持人体的正常生理机能。清阳、浊阴二者实为体内之精微，由天地之气及水谷所化而成，以其特性不同而辨分阴阳，各行其道、各司其职，共同起到维持人体正常生理活动的作用[3]。陈永灿[4]认为，“清阳”类似人体生理功能活动，“浊阴”更象人体物质的代谢产物，两者均基于精微物质的运行化生。这些认识，都丰富和发展了对“清阳”“浊阴”内涵和外延的认识，更加全面地阐释了“清阳”“浊阴”在维持人体正常生理机能方面作用，为临床疾病的诊疗提供了思路。

从脾主运化角度谈“清阳”“浊阴”与白色脂肪棕色化的关系

“肥胖”根据其病因病机、症状体征等在中医学范畴可归入“肥人”“痰湿”“浊阻”“血浊”“浊脂”等，并多见于历代医家胸痹、血瘀证、痰证等有关的论述之中[5]，其源于《黄帝内经》的膏脂学说，是中医认识本病的理论依据。《黄帝内经》对“膏脂”及其代谢早有论述，认为与肝脾肾密切相关。《金匮要略》《诸病源候论》《脾胃论》《证治准绳》等历代名医专著中均可见关于肥胖的论述，并将之与“痰”“浊”“污血”等相联系，而脾主运化，在精血津液膏脂的相互转化过程中起了及其重要的作用。

综观现代文献，脾的运化失常与肥胖、高脂血症、脂质代谢等密切相关。而棕色脂肪和白色脂肪的转化是这一领域近年来的热点之一。清阳浊阴作为脾胃运化的产物，根据其特性和阴阳互相转化的理论，阳化气不足，阴成形有余，导致肥胖的发生，这与脂肪细胞之间的转化规律有一定的相似性，我们接下来将对此进行讨论。

1.“清阳”“浊阴”与白色脂肪和棕色脂肪血脂作为血浆中的中性脂肪和类脂的统称，就其特点而言，与“浊阴”相当。《灵枢·卫气失常论》云：“人有脂，有膏，有肉”。膏人，即“腹型肥胖”，也叫“苹果型肥胖”，脂膏集中于腹部，有“肉肥下垂”之态。向心型肥胖，腰臀比大的，心脑血管病高发的类型，是内分泌紊乱型。脂人，即“均一性肥胖”类型。人虽肥胖，但腹不大，形体匀称，体形协调，没有某一部位的比例特别过大。肉人，是块大的那种，而是以肌肉之肥为主，属于壮实体格。在三者中，肉人是基本健康的；膏人和脂人，二者的肥胖会影响健康，需要减肥；膏人危险更大些。《灵枢·五癃津液别》云：“五谷之津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”；张景岳曰：“膏，脂膏也……为精为血，故上至巅顶，得以充实，下流阴股，得以交通也”。浊阴源于由脾胃所运化的“荣气”，在正常生理状况下，是饮食所化之精微中较重稠的部分，其生成、代谢、布散与津液精血类似，在下在内归五脏六腑，具有营养濡养的作用。当脏腑功能失常或嗜食肥甘厚味之品后，过剩停滞亦为害，脂质代谢紊乱，导致脂质不能正常输布或不能及时排泄，形成了“浊阴”之邪，称脂浊。《景岳全书·痰饮》云：“痰即人之津液，无非水谷之化，此痰亦即化之物，而非不化之属也。但化得其正，则形体强，营卫充。而痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎”。体内水液代谢紊乱，痰饮内生。痰饮是导致脂质代谢紊乱的重要因素，痰饮与脂浊同属“浊阴”，其生理属性决定了两者为病的病理特点相似，但又不完全相同。痰饮与脂浊为病的有相似的病理演变过程，痰饮是其病变过程中一定阶段的病理产物和病理状态，可导致脂浊的形成，两者可相互结合，共同为病[6]。

而清阳也源于“荣气”，指饮食所化之精微，是体内轻清之质，如出上窍（口、鼻、目、耳）的涕、唾、气、液等，发于腠理和充实四肢的卫阳之气。清阳属阳，在上在外实四肢，其实质类似人体生理功能活动，具有卫外，温煦，推动等作用。

脂肪组织作为人体中最重要的代谢器官，在能量代谢中起着重要的作用，主要表现在对能量的平衡作用。白色脂肪组织和棕色脂肪组织作为人类和哺乳动物体内主要有两种类型的脂肪组织，在能量代谢过程中发挥着不同的作用。此外还有第3种脂肪“褐色脂肪”，限于篇幅，不在此讨论。每种类型的脂肪组织都具有独特的细胞自主属性、不同的细胞形态、代谢功能、生化特征及基因表达模式。白色脂肪主要是通过甘油三酯贮存能量，可分泌多种肽类激素及促炎因子，可导致高脂血症、肥胖症等疾病的发生。棕色脂肪是由棕色脂肪细胞组成，且棕色脂肪细胞内分布着很多小脂滴，呈现多室的脂滴，且胞内含有许多线粒体、胞质和细胞器，线粒体内膜上有着特有的解偶联蛋白，线粒体产生大量的三磷酸腺苷（ATP）通过解偶联蛋白（UCP1）解偶联作用，最终导致产热和大量化学能的消耗。新近研究发现[7]，棕色脂肪有Myf5阴性的祖细胞（与白色脂肪细胞相同的来源）和Myf5阳性的祖细胞（与肌肉细胞相同的来源）两种来源，并且由于棕色脂肪细胞的不同来源，有4条可能的转化途径：主要路径为Myf5阳性的祖细胞发育分化而来的路径，主要分化成分布在经典部位的棕色脂肪细胞，旁路为Myf5阴性的祖细胞发育分化而来的路径，主要分化成分布在白色脂肪内的棕色脂肪细胞。

综上可以发现，从来源上，白色脂肪组织与棕色脂肪组织有部分同源，也与肌肉细胞有部分同源；从分布上，白色脂肪组织广泛分布在体内皮下组织和内脏周围，棕色脂肪组织部分散布在白色脂肪组织内，主要散布在肾周、肩胛间、颈背部、腋窝、纵隔等；从功能上，白色脂肪组织主要是以甘油三酯的形式储存能量，而棕色脂肪组织则通过线粒体的脂质氧化解耦联产热参与人体的能量平衡；从阴阳的角度来看，白色脂肪组织为藏为静，棕色脂肪组织为耗为动。棕色脂肪组织分布在阳，白色脂肪组织分布在阴；从代谢的角度来看，棕色脂肪组织有消耗能量发热御寒的作用，并且在分化上与骨骼肌细胞存在着相互转化的可能。这看起来与清阳主温煦卫外和推动，并且与“脾主肌肉”“清阳实四肢”的理论有着某种相似性。

2.阴阳互根互用互化与脂肪组织之间的互相转化《素问·阴阳应象大论篇》云：“故清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。”又如“寒极生热，热极生寒”，再如“阳生阴长，阳杀阴藏”。通过云雨互变、寒热互变以及“生”与“长”，“杀”与“藏”的自然现象，说明阴阳相互依存、相互交合、相互转化、相辅为用。

“清阳”“浊阴”由水谷精微所化生，水谷精微的生成、运化、输布，无不在于脾，其中也包括了脂的生成与代谢。正如《素问·经脉别论》所曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行”。若饮食偏嗜、忧思劳作，损伤脾胃，或脾气虚弱，致健运失司，水谷精微失于输布，则脂质代谢失常，留滞血脉，化为脂浊。因此，脂浊之为患，在于脂质过剩，壅滞血脉经络，其治在于通过调节脂质的生成、运化、输布来减少脂质的形成，以避免其聚成浊邪。

由于棕色脂肪则通过产热来维持机体的能量代谢平衡，因此在其分化通路上进行调控，使棕色脂肪组织生成增加或促使白色向棕色脂肪表形转化可能为治疗肥胖提供一个比较有效的方法。既往研究发现，白色脂肪组织中可诱导棕色脂肪组织样的细胞，使白色脂肪组织组织内的线粒体数目明显增多，棕色脂肪组织细胞标志物解偶联蛋白UCP1的表达。UCP1的表达是棕色脂肪组织的主要标志，对白色脂肪组织棕色化来说也是一个重要的特征。所有可以促进白色脂肪组织棕色化的因子都可以促进UCP1的表达，这些分子的作用大体可以归为两类，一类是正向调控分子，包括PPAR-γ共激活因子1α（PGC-1α）、PRDl-BFl-RIZl同源域含16（PRDM-16）、PPAR等。另一类是负向调控分子，包括受体相互作用蛋白140（RIPl40）、Rb、Twist-1等[8-10]。PGC-1α是PPAR-γ的转录共激活因子，与棕色脂肪组织细胞产热作用有关。而目前也有不少研究尝试建立脾虚证PPAR-γ在脂质代谢的联系，比如通过推拿治疗脾虚引起的单纯性肥胖的作用机制可能是通过改善皮下脂肪细胞中PPAR-γ的表达水平，从而影响脂肪的代谢[11]等。然而，从辩证法来看，对事物的认识应具有两面性。最新的研究表明[12]，白色脂肪组织棕色化也是肿瘤恶病质一项重要的特征，白色脂肪组织的这种转变导致脂肪动员增加，并使机体能量过度消耗，这可能是肿瘤恶病质发生、发展的重要原因之一。

阳化气，阴成形。从脂肪转化的角度来看，阳化气不足则阴成形有余，容易造成脂肪堆积；阳化气有余则阴成形不足，可能导致消瘦乃至恶病质。脾土居中焦，中焦如衡，一般指气化通降而言。泛指在阴阳的平衡转化上，非平不安，就水谷精微化生而言，也意味着清阳与浊阴的转化比例和输布得当。

从脾主运化角度探讨“清阳”“浊阴”与能量代谢的关系

“清阳”“浊阴”参与“脾主运化”的全过程，共同构成了人体的基本生理基础和共同维持人体的正常生理机能。线粒体是细胞生物氧化的主要场所，与能量代谢密切相关，与中医“脾”存在一定的相关性[13]。机体的一切生命活动都伴随着能量代谢。线粒体参与ATP的合成，为细胞生命活动提供能量。中医“脾主运化”的功能，既是饮食物在胃肠道的消化吸收过程，又是营养物质在线粒体内的生物氧化产能过程。线粒体主要参与ATP的产生，源源不断地给机体提供各项生命运动所需要的能量。线粒体是整个细胞乃至生命体进行各项生命功能活动的枢纽和核心，这与脾的功能在某种程度上是相似之处。代谢产热作用最强的组织是棕色脂肪组织。棕色脂肪组织不仅具有御寒功能，而且还会燃烧多余脂肪和糖分，产生热量，防止体内储存过多的脂肪。成人脂肪组织中有大量的棕色脂肪组织细胞分布并表达UCP1。棕色脂肪组织线粒体内膜有特异性表达UCP，棕色脂肪组织特异表达的UCP，是决定棕色脂肪组织功能的关键因素。UCP1的作用是使线粒体呼吸链中的氧化磷酸化和ATP合成之间的偶联被解除，从而使氧化还原反应过程中释放的能量不能被用来合成ATP，而是转化为热量散发出来。根据既往脾虚证能量代谢的研究[14]，脾阳虚证的可能机制是通过交感神经受抑制，儿茶酚胺分泌减少，下调大鼠UCP1和UCP3的表达，使产热减少，从而出现形寒肢冷、蜷缩等阳虚的症状或体征。

上述研究资料表明，脾的功能与线粒体之间在能量代谢存在着一定的关系，脾虚证与决定棕色脂肪关键作用的UCP之间也存在着联系，因此，我们推测脾、线粒体、UCP之间存在着某种信号通路，在能量代谢调节上起着重要的作用。

讨论

肥胖已经成为一种不仅影响身体健康，并且给生活带来不便，而且容易诱发多种疾病，加速衰老和死亡的严重疾病。在现代社会中，其发病率日渐攀升，并呈现低龄化趋势，防治肥胖已成为医学界的一项重大课题。肥胖的病理主要是摄入热量多于消耗热量，使脂肪合成增加，脂肪代谢紊乱。白色脂肪和棕色脂肪作为两种重要的脂肪组织，在脂质代谢过程中扮演着重要的作用。白色脂肪组织主要以甘油三酯的形式储存能量，并且其可分泌一些激素和细胞因子来影响能量平衡，而棕色脂肪组织通过燃烧多余脂肪和糖分，防止脂肪组织在体内过多的储存。其特异表达解偶联蛋白，使得合成ATP功能受限，能量转化为热量散排除体外。现代越来越多的有关肥胖的防治研究中，使棕色脂肪组织生成增加或促使白色脂肪向棕色脂肪表形转化已成为热门研究方向。

中医学中“脾主运化”与脂肪代谢密切相关。脾主运化过程中所形成的“清阳”和“浊阴”与白色脂肪和棕色脂肪亦密切相关。基于阴阳互根互用理论，将“清阳”“浊阴”的内涵、脾主运化等《黄帝内经》条文和棕色脂肪组织与白色脂肪组织的生成转化互相印证，已知脾的运化影响脂肪的转化，脾气强，则水谷精微的生成输布正常，清阳得以卫外实四肢，脾气弱，则白色脂肪堆积，热量不易消耗，肥胖等疾病丛生。

从中医脾主运化角度出发，探讨“清阳”“浊阴”白色脂肪棕色化，既有助于探索“脾主运化”的科学内涵，也有助于阐明脾的功能、线粒体与UCP之间在能量代谢调节上起的作用，也为今后研究和临床防治代谢性疾病提供了思路。限于篇幅和水平，还有很多问题比如新发现的介于二者之间的浅褐色脂肪是否可以从阴阳的一分为三去研究；脾主肌肉与脾主运化理论在肌肉、脂肪细胞分化上应用的可能性；脂肪组织褐色化是肿瘤恶病质的确定因素又如何从中医角度理解等问题都有待于进一步研究和讨论。

来源：中华中医药杂志作者：杨敏春张光霁