老年衰弱的核心病机是五脏衰弱
发布时间：2018-06-24 00:00:00
老年衰弱的中医证候探讨
老年衰弱的中医证候诊断尚处于起步研究阶段。本研究通过对老年患者的中医证候分布状况进行调查，分析各证候类型的构成比例，为更好地开展老年衰弱的中医研究提供思路和借鉴。
1临床资料
1.1一般资料
选取2017年1—10月北京老年医院中医科门诊及住院的老年患者134例，中医资料完整的89例中有61例符合Fried衰弱诊断标准。其中男22例，女39例。年龄65～96岁，平均(77.6±9.2)岁。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断:参照Fried衰弱诊断标准［1］。根据体重下降、4.57m行走时间、握力、体力活动明达休闲时间活动问卷(MLTA)、疲乏的轻重程度，分别诊断为无衰弱健康老人、衰弱前期、衰弱综合征。1.2.2中医辨证:参照《中医诊断学》［2］脏腑辨证、病性辨证等内容，以及《中医临床诊疗术语———证候部分》［3］。
1.3纳入标准
年龄≥65岁;符合Fried衰弱诊断标准;签署临床调查知情同意书。
1.4排除标准
帕金森病史;严重的心肝肾功能衰竭;认知功能异常;恶性肿瘤后期。
2研究方法
2.1制定调查问卷
参照《生存质量测定方法及应用》［4］，根据研究目的和相关文献，结合老年衰弱的病机，以五脏、气血阴阳、痰与湿、气郁、瘀血等辨证内容为维度，根据《中医诊断学》［2］，综合临床经验及综述资料结果制定《老年衰弱中医证候调查表》的条目，包括性别、年龄、经济收入、生活方式、文化程度等一般人口学资料，以及既往病史、家族史、中医辨证诊断及相关理化检查等疾病相关资料。该调查表经中医专家同行评议，经10例预试验调查再测信度为0.70。
2.2调查研究
调研前对所有参与研究者进行统一的有关知识培训;每份资料的收集均由2名研究者共同填写、核对完成。
2.3统计学方法
将数据进行量化处理并输入计算机，运用SPSS18.0软件对数据进行统计分析。
3结果
3.1五脏病位分布
61例患者中，病位总体分布在肝、肾、心、脾，两脏合病居多。性别分布:诸病位均以女性占多数，考虑与本病女性患者居多有关。年龄分布:随年龄增加呈增长趋势，尤以五脏合病、三脏合病更为明显。学历分布:初中及以下者多见单脏病变，高中及以上者多见多脏合病。职业分布无明显规律。见表1。
表161例老年衰弱患者五脏病位分布［例(%)］
病位总体
性别年龄(A，岁)学历职业
男女65≤A＜7070≤A＜80A≥80初中及以下高中及以上工农非工农
肝40(65.6)14(35.0)26(65.0)10(25.0)11(27.5)19(47.5)25(62.5)15(37.5)17(42.5)23(57.5)
心31(50.8)8(25.8)23(74.2)8(25.8)9(29.0)14(45.2)21(67.7)10(32.3)14(45.2)17(54.8)
脾21(34.4)7(33.3)14(66.7)2(9.5)6(28.6)13(61.9)14(66.7)7(33.3)8(38.1)13(61.9)
肺8(13.1)2(25.0)6(75.0)1(12.5)0(0.0)7(87.5)4(50.0)4(50.0)4(50.0)4(50.0)
肾39(63.9)13(33.3)26(66.7)12(30.8)11(28.2)16(41.0)23(59.0)16(41.0)19(48.7)20(51.3)
两脏31(50.8)7(22.6)24(77.4)12(38.7)6(19.4)13(41.9)15(48.4)16(51.6)8(25.8)23(74.2)
三脏15(24.6)3(20.0)12(80.0)1(6.7)2(13.3)12(80.0)4(26.7)11(73.3)4(26.7)11(73.3)
四脏3(4.9)0(0.0)3(100.0)1(33.3)0(0.0)2(66.7)1(33.3)2(66.7)1(33.3)2(66.7)
五脏2(3.3)1(50.0)1(50.0)0(0.0)0(0.0)2(100.0)0(0.0)2(100.0)0(0.0)2(100.0)
3.2病性辨证分布
61例患者中，虚证总体分布以气虚、阴虚、气阴两虚者居多。性别分布:仍以女性居多。年龄分布:随年龄增加呈增长趋势，70岁以上患者所占比例均超过50%。学历分布:以初中及以下患者多见。职业分布无明显规律。见表2。61例患者中，除1例肝气郁者纯实证外，其余均有正气虚的虚证存在，其中24例患者纯虚证，无实证并存。实证气郁、痰湿者居多。性别分布:仍以女性居多。年龄分布:随年龄增加呈增长趋势，70岁以上患者所占比例均超过50%。学历分布:以初中及以下患者多见。职业分布较为均衡。见表3。
表261例老年衰弱患者虚证分布［例(%)］
病性(虚证)总体
性别年龄(A，岁)学历职业
男女65≤A＜7070≤A＜80A≥80初中及以下高中及以上工农非工农
气虚32(52.5)11(34.4)21(65.6)8(25.0)5(15.6)19(59.4)22(68.8)10(31.3)17(53.1)15(46.9)
血虚7(11.5)2(28.6)5(71.4)1(14.3)4(57.1)2(28.6)4(57.1)3(42.9)1(14.3)6(85.7)
阴虚31(50.8)11(35.5)20(64.5)8(25.8)14(45.2)9(29.0)20(64.5)11(35.5)12(38.7)19(61.3)
阳虚2(3.3)0(0.0)2(100.0)1(50.0)0(0.0)1(50.0)2(100.0)0(0.0)2(100.0)0(0.0)
阴阳两虚12(19.7)3(25.0)9(75.0)2(16.7)4(33.3)6(50.0)6(50.0)6(50.0)7(58.3)5(41.7)
表361例老年衰弱患者实证分布［例(%)］
病性(实证)总体
性别年龄(A，岁)学历职业
男女65≤A＜7070≤A＜80A≥80初中及以下高中及以上工农非工农
气郁16(26.23)5(31.3)11(68.8)4(25.0)4(25.0)8(50.0)9(56.3)7(43.8)7(43.8)9(56.3)
痰湿22(36.07)11(50.0)11(50.0)3(13.6)8(36.4)11(50.0)16(72.7)6(27.3)11(50.0)11(50.0)
瘀血7(11.48)2(28.6)5(71.4)3(42.9)1(14.3)3(42.9)4(57.1)3(42.9)3(42.9)4(57.1)
气郁+痰湿7(11.48)3(42.9)4(57.1)0(0.0)2(28.6)5(71.4)4(57.1)3(42.9)4(57.1)3(42.9)
气郁+瘀血1(1.64)1(100.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)1(100.0)1(100.0)0(0.0)1(100.0)0(0.0)
痰湿+瘀血1(1.64)1(100.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)1(100.0)1(100.0)0(0.0)1(100.0)0(0.0)
4讨论
4.1老年衰弱的核心病机是五脏衰弱
《素问·上古天真论》曰:“人年老……五藏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。故发鬓白，身体重，行步不正”，说明老年衰弱系由五脏衰弱所致。大多数学者在临床评估和临床研究中采用Fried衰弱诊断标准中的5条标准，恰恰对应中医的五脏。①体重下降对应脾气虚衰:脾主肌肉，脾气虚衰则运化功能障碍，肌肉、四肢的营养缺乏，必然肌肉瘦削，四肢软弱无力，甚则萎弱不用。②握力差对应肝气虚衰:《素问·阴阳应象大论》曰:“肝生筋……在变动为握。”《素问·五藏生成》曰:“掌受血而能握，指受血而能摄。”肝气虚衰，则握力下降。③体力活动下降对应肺气虚衰:肺主一身之气，与宗气的生成有密切的关系。肺气虚衰，则宗气推动呼吸运动、贯通心脉的机能活动下降，则出现少气、自汗和倦怠乏力等气虚不足的症状。④行走速度下降对应肾气虚衰:肾藏精，精生骨髓，骨髓充实，骨骼强壮，运动捷健。若肾气虚衰，则骨软无力，运动迟缓。如《难经正义·十四难》中“五损损于骨，骨痿不能起于床”。⑤疲乏无力感、低体能对应心气虚衰:心气虚衰，鼓动力弱，血脉不充，则心神失养，精神精力、意识和思维活动减弱，临床可见心中疲乏无力感明显、精神萎靡、反应迟钝、迷蒙多睡、懒言声低等表现。
本研究中老年衰弱的患者，83.6%的患者病位在两脏以上，甚者有2例五脏俱病。本研究中所有患者至少有2种以上的西医疾病诊断，多数有病种5种以上，符合老年人多病共存特点。
4.2老年衰弱以虚证为主
《灵枢·营卫生会》云:“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩……其营气衰少。”《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十而阴气自半也，起居衰矣;年五十，体重，耳目不聪明矣;年六十，阴萎，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”老年衰弱患者五脏虚衰，故以气虚、阴虚、阴阳两虚居多，其中24例患者纯虚证，如《素问·通评虚实论》中“精气夺则虚”。
4.3老年衰弱的实证多为因虚致实
调查表中将痰、水、湿归为一类统计，本研究中痰湿者占36.07%，70岁以上患者、低学历者偏多。可能与不良生活嗜好偏多、肉食过多而生湿生痰;另一方面老年衰弱，因脾肾等脏气虚衰，气化不利，内生痰湿水饮偏多有关。气郁患者占26.23%，女性与年高者居多，提示针对老年衰弱患者进行心理治疗是重要的干预措施。因为老年人脏腑功能衰减，使精神情志活动所需的营养物质减少，脏腑功能的老化，生理机能和感知功能下降;另外，老年人由于其社会角色、社会地位等的改变，家庭和社会等多种事件的影响，刺激、加剧其心理活动，许多老年人会表现出不同程度的心理衰老，出现气郁。瘀血证患者例数较少，与“老年人多瘀”的学说不一致，考虑可能与调查样本量偏小有关。
中医学自古对人体衰老就有丰富的认识，对老年人的生理、病理特点均有详细论述，借助现代医学的老年病学技术，有助于研究者用中医理论解释老年衰弱。由于调查时间短、纳入病例数较少，本研究初步总结了61例老年衰弱患者的中医证候分布特点，虽然具有一定局限性，但为老年衰弱的进一步研究提供了思路和借鉴。
来源：北京中医药作者：李金辉刘海华李永杰李方玲
老年衰弱的中医证候诊断尚处于起步研究阶段。本研究通过对老年患者的中医证候分布状况进行调查，分析各证候类型的构成比例，为更好地开展老年衰弱的中医研究提供思路和借鉴。
1临床资料
1.1一般资料
选取2017年1—10月北京老年医院中医科门诊及住院的老年患者134例，中医资料完整的89例中有61例符合Fried衰弱诊断标准。其中男22例，女39例。年龄65～96岁，平均(77.6±9.2)岁。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断:参照Fried衰弱诊断标准［1］。根据体重下降、4.57m行走时间、握力、体力活动明达休闲时间活动问卷(MLTA)、疲乏的轻重程度，分别诊断为无衰弱健康老人、衰弱前期、衰弱综合征。1.2.2中医辨证:参照《中医诊断学》［2］脏腑辨证、病性辨证等内容，以及《中医临床诊疗术语———证候部分》［3］。
1.3纳入标准
年龄≥65岁;符合Fried衰弱诊断标准;签署临床调查知情同意书。
1.4排除标准
帕金森病史;严重的心肝肾功能衰竭;认知功能异常;恶性肿瘤后期。
2研究方法
2.1制定调查问卷
参照《生存质量测定方法及应用》［4］，根据研究目的和相关文献，结合老年衰弱的病机，以五脏、气血阴阳、痰与湿、气郁、瘀血等辨证内容为维度，根据《中医诊断学》［2］，综合临床经验及综述资料结果制定《老年衰弱中医证候调查表》的条目，包括性别、年龄、经济收入、生活方式、文化程度等一般人口学资料，以及既往病史、家族史、中医辨证诊断及相关理化检查等疾病相关资料。该调查表经中医专家同行评议，经10例预试验调查再测信度为0.70。
2.2调查研究
调研前对所有参与研究者进行统一的有关知识培训;每份资料的收集均由2名研究者共同填写、核对完成。
2.3统计学方法
将数据进行量化处理并输入计算机，运用SPSS18.0软件对数据进行统计分析。
3结果
3.1五脏病位分布
61例患者中，病位总体分布在肝、肾、心、脾，两脏合病居多。性别分布:诸病位均以女性占多数，考虑与本病女性患者居多有关。年龄分布:随年龄增加呈增长趋势，尤以五脏合病、三脏合病更为明显。学历分布:初中及以下者多见单脏病变，高中及以上者多见多脏合病。职业分布无明显规律。见表1。
表161例老年衰弱患者五脏病位分布［例(%)］
病位总体
性别年龄(A，岁)学历职业
男女65≤A＜7070≤A＜80A≥80初中及以下高中及以上工农非工农
肝40(65.6)14(35.0)26(65.0)10(25.0)11(27.5)19(47.5)25(62.5)15(37.5)17(42.5)23(57.5)
心31(50.8)8(25.8)23(74.2)8(25.8)9(29.0)14(45.2)21(67.7)10(32.3)14(45.2)17(54.8)
脾21(34.4)7(33.3)14(66.7)2(9.5)6(28.6)13(61.9)14(66.7)7(33.3)8(38.1)13(61.9)
肺8(13.1)2(25.0)6(75.0)1(12.5)0(0.0)7(87.5)4(50.0)4(50.0)4(50.0)4(50.0)
肾39(63.9)13(33.3)26(66.7)12(30.8)11(28.2)16(41.0)23(59.0)16(41.0)19(48.7)20(51.3)
两脏31(50.8)7(22.6)24(77.4)12(38.7)6(19.4)13(41.9)15(48.4)16(51.6)8(25.8)23(74.2)
三脏15(24.6)3(20.0)12(80.0)1(6.7)2(13.3)12(80.0)4(26.7)11(73.3)4(26.7)11(73.3)
四脏3(4.9)0(0.0)3(100.0)1(33.3)0(0.0)2(66.7)1(33.3)2(66.7)1(33.3)2(66.7)
五脏2(3.3)1(50.0)1(50.0)0(0.0)0(0.0)2(100.0)0(0.0)2(100.0)0(0.0)2(100.0)
3.2病性辨证分布
61例患者中，虚证总体分布以气虚、阴虚、气阴两虚者居多。性别分布:仍以女性居多。年龄分布:随年龄增加呈增长趋势，70岁以上患者所占比例均超过50%。学历分布:以初中及以下患者多见。职业分布无明显规律。见表2。61例患者中，除1例肝气郁者纯实证外，其余均有正气虚的虚证存在，其中24例患者纯虚证，无实证并存。实证气郁、痰湿者居多。性别分布:仍以女性居多。年龄分布:随年龄增加呈增长趋势，70岁以上患者所占比例均超过50%。学历分布:以初中及以下患者多见。职业分布较为均衡。见表3。
表261例老年衰弱患者虚证分布［例(%)］
病性(虚证)总体
性别年龄(A，岁)学历职业
男女65≤A＜7070≤A＜80A≥80初中及以下高中及以上工农非工农
气虚32(52.5)11(34.4)21(65.6)8(25.0)5(15.6)19(59.4)22(68.8)10(31.3)17(53.1)15(46.9)
血虚7(11.5)2(28.6)5(71.4)1(14.3)4(57.1)2(28.6)4(57.1)3(42.9)1(14.3)6(85.7)
阴虚31(50.8)11(35.5)20(64.5)8(25.8)14(45.2)9(29.0)20(64.5)11(35.5)12(38.7)19(61.3)
阳虚2(3.3)0(0.0)2(100.0)1(50.0)0(0.0)1(50.0)2(100.0)0(0.0)2(100.0)0(0.0)
阴阳两虚12(19.7)3(25.0)9(75.0)2(16.7)4(33.3)6(50.0)6(50.0)6(50.0)7(58.3)5(41.7)
表361例老年衰弱患者实证分布［例(%)］
病性(实证)总体
性别年龄(A，岁)学历职业
男女65≤A＜7070≤A＜80A≥80初中及以下高中及以上工农非工农
气郁16(26.23)5(31.3)11(68.8)4(25.0)4(25.0)8(50.0)9(56.3)7(43.8)7(43.8)9(56.3)
痰湿22(36.07)11(50.0)11(50.0)3(13.6)8(36.4)11(50.0)16(72.7)6(27.3)11(50.0)11(50.0)
瘀血7(11.48)2(28.6)5(71.4)3(42.9)1(14.3)3(42.9)4(57.1)3(42.9)3(42.9)4(57.1)
气郁+痰湿7(11.48)3(42.9)4(57.1)0(0.0)2(28.6)5(71.4)4(57.1)3(42.9)4(57.1)3(42.9)
气郁+瘀血1(1.64)1(100.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)1(100.0)1(100.0)0(0.0)1(100.0)0(0.0)
痰湿+瘀血1(1.64)1(100.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)1(100.0)1(100.0)0(0.0)1(100.0)0(0.0)
4讨论
4.1老年衰弱的核心病机是五脏衰弱
《素问·上古天真论》曰:“人年老……五藏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。故发鬓白，身体重，行步不正”，说明老年衰弱系由五脏衰弱所致。大多数学者在临床评估和临床研究中采用Fried衰弱诊断标准中的5条标准，恰恰对应中医的五脏。①体重下降对应脾气虚衰:脾主肌肉，脾气虚衰则运化功能障碍，肌肉、四肢的营养缺乏，必然肌肉瘦削，四肢软弱无力，甚则萎弱不用。②握力差对应肝气虚衰:《素问·阴阳应象大论》曰:“肝生筋……在变动为握。”《素问·五藏生成》曰:“掌受血而能握，指受血而能摄。”肝气虚衰，则握力下降。③体力活动下降对应肺气虚衰:肺主一身之气，与宗气的生成有密切的关系。肺气虚衰，则宗气推动呼吸运动、贯通心脉的机能活动下降，则出现少气、自汗和倦怠乏力等气虚不足的症状。④行走速度下降对应肾气虚衰:肾藏精，精生骨髓，骨髓充实，骨骼强壮，运动捷健。若肾气虚衰，则骨软无力，运动迟缓。如《难经正义·十四难》中“五损损于骨，骨痿不能起于床”。⑤疲乏无力感、低体能对应心气虚衰:心气虚衰，鼓动力弱，血脉不充，则心神失养，精神精力、意识和思维活动减弱，临床可见心中疲乏无力感明显、精神萎靡、反应迟钝、迷蒙多睡、懒言声低等表现。
本研究中老年衰弱的患者，83.6%的患者病位在两脏以上，甚者有2例五脏俱病。本研究中所有患者至少有2种以上的西医疾病诊断，多数有病种5种以上，符合老年人多病共存特点。
4.2老年衰弱以虚证为主
《灵枢·营卫生会》云:“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩……其营气衰少。”《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十而阴气自半也，起居衰矣;年五十，体重，耳目不聪明矣;年六十，阴萎，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”老年衰弱患者五脏虚衰，故以气虚、阴虚、阴阳两虚居多，其中24例患者纯虚证，如《素问·通评虚实论》中“精气夺则虚”。
4.3老年衰弱的实证多为因虚致实
调查表中将痰、水、湿归为一类统计，本研究中痰湿者占36.07%，70岁以上患者、低学历者偏多。可能与不良生活嗜好偏多、肉食过多而生湿生痰;另一方面老年衰弱，因脾肾等脏气虚衰，气化不利，内生痰湿水饮偏多有关。气郁患者占26.23%，女性与年高者居多，提示针对老年衰弱患者进行心理治疗是重要的干预措施。因为老年人脏腑功能衰减，使精神情志活动所需的营养物质减少，脏腑功能的老化，生理机能和感知功能下降;另外，老年人由于其社会角色、社会地位等的改变，家庭和社会等多种事件的影响，刺激、加剧其心理活动，许多老年人会表现出不同程度的心理衰老，出现气郁。瘀血证患者例数较少，与“老年人多瘀”的学说不一致，考虑可能与调查样本量偏小有关。
中医学自古对人体衰老就有丰富的认识，对老年人的生理、病理特点均有详细论述，借助现代医学的老年病学技术，有助于研究者用中医理论解释老年衰弱。由于调查时间短、纳入病例数较少，本研究初步总结了61例老年衰弱患者的中医证候分布特点，虽然具有一定局限性，但为老年衰弱的进一步研究提供了思路和借鉴。
来源：北京中医药作者：李金辉刘海华李永杰李方玲
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