传承脾胃通降法 创立太极升降论

发布时间:2020-05-27 00:00:00

李军祥,医学博士,教授,博士生导师。北京中医药大学东方医院消化内科主任,中国中西医结合学会消化专业委员会主任委员,中华中医药学会脾胃病分会副主任委员,国家消化病临床重点专科负责人,中国中西医结合肠病联盟主席。承担国家重点研发项目、国家科技重大新药、国家自然科学基金等省部级以上课题33项,获教育部和中华中医药学会科技进步二等奖等多项奖励,主编著作11部,发表论文211篇,其中SCI收录19篇,发明专利9项,开发院内制剂2个,科技成果转让2项。

董建华院士对脾胃学说研究造诣颇深,在长期临床实践中,总结出脾胃“通降论”。笔者师从董老多年,从事脾胃病临床诊治也已三十余载,在继承董老脾胃“通降论”的基础上,参考《周易》的太极八卦理论,并结合临床经验,提出了太极升降论治疗脾胃病的学术观点。

医易同源,一气周流,升降不息

《周易》是我国古代人民思想、智慧的结晶,是传统思想文化中自然哲学与人文实践的理论根源,被誉为“大道之源”,对中国的政治、经济、文化等各个领域都产生了极其深刻的影响。《周易》认为运动是自然界的普遍规律。如《易传·系辞上》言及:“富有之谓大业,日新之谓盛德,生生之谓易。”又云:“易之为书也不可远,为道也屡迁,变动不居,周流六虚,上下无常,刚柔相易,不可为典要,唯变所适。”《备急千金要方》曰:“不知易,不足以言太医”,《景岳全书》记载:“易者,易也,具阴阳动静之妙;医者,意也,合阴阳消长之机。虽阴阳已备《内经》,而变化莫大乎《周易》,故曰天人一理者,一此阴阳也;医易同源者,同此变化也。”由此可见《周易》对中医学的重大影响。中医学承袭了《易经》运动观,并在后世对该理论进行了质的提升,建立了人体气机升降理论。如《素问·六微旨大论》中提出阴阳之气运动的基本方式为升降出入,“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危,故非出入,则无以生、长、壮、老、已,非升降则无以生、长、化、收、藏,是以升降出入,无器不有”。万物的生、长、壮、老、已、生、长、化、收、藏均赖于气的升降出入。太极生两仪,两仪生四象。黄元御在《四圣心源》中亦有提到,“阴阳未判,一气混茫”,太极即阴阳浑然一气,“气含阴阳,则有清浊,清则浮升,浊则沉降,自然之性也。升则为阳,降则为阴,阴阳异位,两仪分焉”。可以看出,太极的升降运动即阴阳之气的升降运动。

脾胃气机升降

生理上,脾胃经脉相连,表里络属;胃纳脾运,纳化相因;脾升胃降、升降有度;脾湿胃燥、燥湿相济。一阴一阳、一纳一运、一升一降、一燥一湿,共同化生水谷精微,濡养五脏六腑。若脾胃升降失常,阴阳失调,纳运失司,燥湿失济,则导致消化系统疾病的发生。根据脾胃的生理病理特点,脾为太阴,多湿多虚多寒,胃为阳明,多燥多实多热,笔者结合自己多年的临床经验,将影响脾胃气机升降的证型归纳为以下3个。

脾胃湿热证

《素问·痹论》云:“饮食自倍,肠胃乃伤。”饮食不节,暴饮暴食,食滞胃腑,阻滞气机,脾胃升降失常,胃失和降,胃气上逆,脾失健运,水谷不得运化,水停为湿,湿聚日久化热,而成脾胃湿热之证。症见胃脘胀满疼痛,食后更甚,嗳气频作,或见反酸烧心,甚则恶心呕吐,大便黏腻不爽,或见肛门灼热,舌红、苔黄腻,脉滑数。治疗当清热化湿、理气消胀,可用连朴饮加减。

脾虚胃滞证

饮食不节,劳累过度,思虑伤脾;或者年老体衰,久病耗伤脾气,造成脾气不足,生化乏源,肢体失养;脾虚不运,食积胃脘,气机停滞,胃失和降,而成脾虚胃滞之证。症见腹胀纳呆,食后胀甚,呕恶嗳气,倦怠乏力,肠鸣矢气,舌淡、苔厚腻,脉滑。治疗当健脾和胃、理气消胀,可用香砂六君子汤加减。

寒热错杂证

贪凉饮冷,损伤脾阳,寒自内生,使胃中湿浊、饮食停滞,日久郁而化热,形成脾寒胃热证;或食滞胃腑,阻滞气机,郁而化热,或寒热杂投,损伤胃腑,累及于脾,成为胃热脾寒证,中焦寒热错杂,脾胃升降失常,气机痞塞,脾气不升,胃气不降。症见心下痞满,反酸烧心,或呕恶,胃脘恶凉,喜温喜按,大便稀溏,甚则肠鸣下利,舌淡或红、苔白腻或薄黄腻,脉沉滑。治疗当平调寒热、健脾和胃,可予半夏泻心汤加减。

脾胃与肝气机升降

生理上,脾胃与肝经络相通,如《灵枢·经脉》言:“肝足厥阴之脉,起于大指丛毛之际……抵小腹,挟胃”,脾胃与肝相互影响,土得木而达,木得土而荣。脾胃属土,主受纳运化,肝属木,主疏泄条达,中焦脾胃之土得到肝木之条达疏泄,才能发挥其正常的纳化功能;脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃化生精微物质,滋养肝木。若肝气郁结,容易克伐脾土,影响脾胃功能,导致脾胃病的发生。

肝气郁结,木郁土壅

情志不畅,郁郁寡欢,或恼怒伤肝,或肝气逆乱,则疏泄太过,乘犯胃腑,导致胃气上逆而胃病及肝,土壅木郁。外感邪气、饮食劳倦,使中焦气机失常,胃失和降,导致食、湿、痰、火、瘀结聚于中焦,中焦气机阻滞,土壅侮木,影响肝的疏泄,出现肝失疏泄、土壅木郁之证,治疗常以柴胡疏肝散以疏肝理气解郁,和胃消胀止痛。

肝郁化热,肝胃郁热

《素问·至真要大论》云:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”指出吐酸当属肝气郁滞,日久化热,火热横逆犯胃所致。肝郁日久化热,火热横逆犯胃可形成肝胃郁热之证,治疗常以小柴胡汤和旋覆代赭汤以疏肝解郁清热,和胃降逆止呕。

脾胃与肺气机升降

生理上,脾胃与肺经络相通,如《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺。”胃之大络,又“贯膈络肺”。二者在功能上息息相关,脾胃重纳运水谷,肺重施布精微,两者具有协同作用。

胃气和顺通降,可以助肺气肃降下行,黄元御在《四圣心源》中提到,“金水之能收藏者,阳明戊土之阴降也”。肺气的肃降功能有赖于胃气通降;肺气肃降,可以助胃气通降。肺为华盖,位居至高,其性为降,且人体气机运行中,肝左升,肺右降,气机升降环绕有序,肺气的肃降有助于胃气通降。又肺与大肠相表里,肺气肃降则大肠蠕动正常,糟粕之物可顺利排出,亦可助胃降。若肺失肃降,则胃气上逆;若胃气上逆,亦可影响肺气宣降。《素问·咳论》曰:“聚于胃,关于肺。”姚止庵注:“聚者壅也,关者闭也,言气壅闭于肺胃也。”脾胃气机升降失常则饮食湿浊聚于胃而成痰,上渍于肺,肺脏受邪,清肃失司,可见咳嗽、上气喘满、咽喉不利等肺气不降症状。脾胃受损,后天之本亏虚,生化乏源,日久气血化源不足,土不生金,肺失所养,致肺气亏虚而咳。治疗总以宣肺和胃、理气通降为法,可用香苏散合麻黄杏子厚朴汤加减。

脾胃与心的气机升降

生理上,心者,君主之官也,心的功能正常,脾胃功能才能协调。同时,心为火脏,脾胃为土脏,心阳的温化有助于脾胃的运化功能,正如《医碥》所言:“脾之所以能运化水谷者,气也,气虚则凝滞而不行,得心火以温化之,乃健运而不息,是为心火生脾土。”因此,当思虑过度,劳伤心神,致气机阻滞于中,碍及脾胃,导致脾胃气机升降失常。脾胃虚弱,运化不足,气血生化乏源,心失所养,或脾胃失运,痰湿内生,日久化热,痰热扰心,则心慌心悸失眠多梦等。治疗当以疏肝理气和胃、调心镇静安神为法,可用小柴胡汤和桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。

脾胃与胆、大肠气机升降

《灵枢·四时气》云:“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦。故曰呕胆。”胆主通降,胃主和降,胆与胃同主于降,胆失于疏泄,通降不利,胆热犯胃,胃失和降,可出现胃脘灼热疼痛,临床上类似于胆汁反流性胃炎,可予柴芩温胆汤治疗,以预防萎缩性胃炎的发生。胃肠同为六腑之一,六腑以通为用。胃失和降,可影响大肠传导功能,腑气不通,反过来可影响胃的和降功能。临床上脾胃病无论大肠传导功能是否异常,均可考虑使用通腑降浊之法,以利于胃的和降,临床常加枳实、全瓜蒌、酒大黄等药以提高疗效。

脾胃亏虚与阴火气机升降

李东垣《内外伤辨惑论》曰:“火与元气不两立,一胜则一负,脾胃气虚则下流于肾,阴火得以乘土位”。脾胃亏虚,阳气不升,阴火上乘。阴火包括以下4种内火:情绪变动,五志过极所致的心火;肝气有余,木旺所致的肝火;下元亏虚所致的肾火;阴血不足所致的虚火。在脾胃病中,以脾胃亏虚,阳气不升,阴火上乘最为常见,临床选用升阳益胃汤以补益脾胃、升阳气、降阴火。

太极整体气机升降

临床中也可见到一类患者,名为脾胃病,但全身气机升降已出现紊乱,多脏腑功能失调,治疗时需要从太极整体把握。按照气机升降的不同,主要分为以下两种情况。

脾与肝肾气机升降

脾主运化,其性升清。升则清阳得升,元气充沛,气血化源充足,阴火得以潜降。肝主疏泄,其性升发,升则气机调畅,气血流通,脾胃得助,生机向上。肾主藏精,其性潜藏。《素问·上古天真论》曰:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”所藏之精是生命活动的根本物质,只有通过肾阳的蒸发,肾水上升,五脏六腑才能受其滋养,脑髓才能满盈,如《灵枢·海论》所言:“髓海有余,则轻劲多力”,同时肾水上升,上济心火,使心火不亢,达到心肾相交的状态,临床可选用黄芪建中汤合暖肝煎以温脾、温肝和温肾,从而达到脾肝肾气机主以左温升为顺。

胃与心胆肺气机升降

胃胆同属六腑,六腑以通为用,以降为和,降则腑气得通,糟粕得泻,成为新陈代谢的一个重要环节。心居上焦,为阳中之阳脏,心火下降以温肾水,使肾水不寒,心肾相交,水火既济,阴阳相交,则五脏安和。肺亦居上焦,且为华盖,肺主气,其气以降为顺,降则气机下达,水道通利。临床可选用柴胡加龙骨牡蛎汤和黄连阿胶汤加减,以达到胃心胆肺气机主以右凉降为顺。

胃病的治疗必须重视调节人体气机升降。盖脾主升,胃主降,脾胃为气机升降之枢纽,肝主升发,从左升,肺主肃降,从右降,心火下降,肾水上济,心肾互济,五脏六腑均可影响脾胃的气机升降。在临床诊治脾胃病时,需要从整体出发,以胃生理主降、因滞而病、以通为治的董建华院士通降论为指导,遵循太极思维以调整脾胃升降气机为核心,结合调肝、宣肺、调心、温肾、泄胆、润肠等法进行治疗,遵太极升降以解决人体整体气机升降的矛盾,方可取得比较满意的疗效。(李军祥)

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