肾上腺糖皮质激素具有抗炎、抗过敏等作用，用在慢性病时，往往造成长期依赖。如何在撤减激素同时又能保持治疗效应，在这一方面中国科学院院士、全国名中医、复旦大学附属华山医院教授沈自尹积累了丰富的临床经验，形成了独特的临床用药规律，兹介绍三则医案如下。

医案一

李某，男，47岁，1994年11月26日初诊。诉患者自幼（5岁）哮喘宿疾缠身，当时用氨茶碱能缓解。年届30岁以后，氨茶碱不能控制，由此连续用激素长达10年之久，每年因大发作，需临时加用大剂量强的松。临诊见满月脸，动则有哮鸣音，服强的松30mg/日，舌质红、苔薄根剥，脉细。证属肺肾两虚，肺失宣肃，肾不摄纳。治当补益肺肾，宣肺平喘。处方炙麻黄12g，生熟地黄各12g，黄精12g，黄芪30g，巴戟天10g，淫羊藿10g，补骨脂10g，天冬12g，甘草6g，地龙12g，葶苈子10g。用药2周后，肺部哮鸣音消失，症状缓解，连服上方数月。于1995年3月16日复诊，喘未作，停服强的松，改用必可酮气雾剂吸入600~800µg/日。仅吃饭时易头汗淋漓，余无不适，苔薄，脉细，上方去天冬、甘草，加五味子5g，生牡蛎30g，大枣7枚。在4年随访期间，仍以上方加减，小喘仅有3次，必可酮气雾剂用量减至200µg/日维持，满月脸消退，苔薄根不剥，脉细。

按此例系喘家，自幼哮喘宿疾缠身，每周小作，每月大作，历尽30余年，久服氨茶碱、强的松、激素气雾剂等，虽能控制哮喘不入持续状态，但仍反复小发或中发，激素难以戒除。临诊时服强的松30mg/日，喘证仍时发作而未平。沈自尹采用先治病补肾宣肺平喘，病情控制后，再加强补肾益气淫羊藿、黄芪用量，逐步递减激素，使口服激素得以戒除，虽仍使用激素气雾剂，但减至最低剂量仅为200µg/日维持（此剂量不至于抑制肾上腺皮质），且病证得到有效控制。

医案二

赵某，男，13岁，1995年11月2日初诊。患者因反复尿蛋白12年，肾穿刺病理提示微小病变型肾炎，持续服强的松达10年，用量30mg/日时，尿蛋白消失，减服至5~10mg/日时，因感冒又现尿蛋白，只得重新加大强的松用量，进行新一轮的递减，如此反复发作共5次。年前开始每年5月末或6月初，哮喘发作后亦有尿蛋白增多现象。临诊时，见满月脸、多毛、形体矮小，身高1.5m，易感冒，纳、寐、二便尚可，服强的松20mg/日，苔薄，脉细，肝、肾功能正常，尿蛋白（-）。证属肾气虚损，卫表不固。治当补肾益气固表。方用六味地黄丸合玉屏风散加减。方药：生黄芪30g，生地黄15g，山茱萸10g，山药10g，牡丹皮10g，白术10g，防风6g，茯苓10g，甘草4g，益母草30g，牡蛎30g。改强的松40mg/日，在服上方基础上，每隔2周递减5mg，按上述方法递减至10mg/2日时，改为1/4剂量递减，每2~3周递减1次，逐步停服，当服30mg/2日时（相当于每日15mg），淫羊藿用量为10g。当服到5~10mg/日时，淫羊藿增至15g。服药期间虽然偶有感冒、哮喘发生，但症状较以往明显减轻，且未见尿蛋白重现。于1996年6月激素撤尽，继续服中药6个月。1年后随访未见尿蛋白，哮喘未作，满月睑消退，身高增至1.68m。

按本例患者自幼（1岁）因肾病综合征服激素长达10年之久，多次减服激素至5~10mg时,均因症状反复而告失败。沈自尹曰：“该病多见小儿，小儿脏腑娇嫩，肾气未充，易受外邪侵袭，应从体质调理。”乃用六味地黄丸合玉屏风散方随症加减。为提高自身激素分泌，加用淫羊藿，并逐步增量至15g，激素戒除成功。可见，应用补肾与固表的方剂，在提高患者自身内分泌与免疫功能上有明显效果。

医案三

张某，女，44岁，1996年11月7日初诊。患者甲状腺肿大伴疼痛6个月。外院诊断为“亚急性甲状腺炎”。曾用强的松治疗5个月，初服剂量30mg及10mg/2日交替，共服2个多月，症状及体征未控制，寻求中药治疗。临诊时用强的松，右颈仍痛，口干，大便干结，脉率80次/分，苔薄、舌色略暗，脉细。因痰火久郁，损及肾阴，阴虚生内热，又因激素干扰耗损阴液，虚火上浮，治当滋阴泻火，软坚化痰。方药生黄芪60g，生地黄30g，知母10g，黄精15g，夏枯草30g，蒲公英30g，白花蛇舌草30g，丹参15g，山慈菇15g，青陈皮6g。药后患者大便见好，颈痛缓解，阴虚火旺症状明显改善。用上方2周后，每周递减强的松5mg（由30g/日减至20g/日），改用处方：生黄芪60g，淫羊藿10g，夏枯草30g，蒲公英30g，白花蛇舌草30g，枳实10g，霍香20g，莪术10g，青皮6g，陈皮6g，桔梗4g，生甘草4g，浙贝母15g，生地黄15g。当强的松改至10mg/日或10mg/2日时，颈痛虽消失，但患者仍感乏力、怕冷，似有甲状腺功能低下，故在上方基础上加附子6g，淫羊藿改为15g，同时放慢递减激素剂量。于1997年4月14日撤尽激素，继续服中药2个月，1年后随访，患者仅诉略乏力，余无不适。

按本案病程仅6个月，但连续服激素已5个月，症状及体征虽有所改善，但仍未能得到有效的控制，且出现五心烦热、口干等激素副反应症状，沈自尹先采用滋阴泻火、软坚化痰方法。在递减激素过程中，出现甲状腺功能减退征象，由此加用温肾的淫羊藿与附子，使患者激素撤尽，病情得到有效的控制。（王兴娟 复旦大学附属华山医院）