肥胖是一种危害健康的慢性疾病，更是高血压、高脂血症、脂肪肝、糖尿病、冠心病和癌症等形成的重要危险因素。中医古籍虽无“肥胖”之名，但有类似论述，观其病症，当属“肥人”“脂人”“膏人”“肥满”等范畴。经梳理文献，结合时人生活及饮食特点，笔者认为，“多食”是肥胖痰湿证发生的主要病因，而“多痰”和“少气”是其重要病机，“多食→多痰→少气→痰多”是其病理演变过程，其中“由痰入虚”是其病理关键。治当应结合病证产生成因及病理，以“泻实补虚、调整阴阳”为基本治疗原则。

1肥胖痰湿证形成的病因病机

1.1“多食”是形成肥胖痰湿证的主要病因研究证实，若饮食不节，过食膏粱厚味，或喜嗜醇酒，或暴饮暴食，脾运不及，则水谷精微和津液内停，反成痰湿之源，纳食愈多，痰湿愈甚，脂浊瘀积，或滞留于周身皮肤之间、或蓄积于腹膜之中、或藏匿于脏腑之内，如此则肥胖诸症丛生［1］。《素问·奇病论》云:“此肥美之所发，其人必数食甘美而多肥也。”《傅青主女科》又云:“妇人体质肥盛，姿食厚味，痰湿内生。”《临证指南医案》则明确指出:“湿从内生，必其人膏粱酒醴过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物。其人色白而肥，肌肉柔软”。虽然肥胖成因有先天因素、年老久病、饮食不节、缺乏运动及情志失调等，但最主要的还是饮食因素，不良饮食习惯是造就肥胖的元凶［2－3］。而“多食”表现方式主要包括过食和嗜食，前者主要是总量摄入过大，若长期饮食过量甚或暴饮暴食，则不断加重脾胃负担，以至于超出了其运化能力，从而引起饮食物转输失调;后者主要是饮食结构失衡，即或喜食、偏食肥甘厚味，尤其是富含高脂肪、高蛋白、高糖、高热量的饮食，虽然总量不多，但饮食结构失衡超出人体所需，从而引起饮食物代谢紊乱。无论是前者还是后者，最终导致痰湿内生，化为脂浊积于体内，久而久之则发为肥胖［4－5］。因此，“多食”是肥胖痰湿证形成的主要病因。

1.2“多痰”是发生肥胖痰湿的重要病机中医学认为，痰湿与肥胖的发病密切相关，是肥胖形成的病理基础［6］。《丹溪治法心要》首次提出“肥白人多痰湿”的观点。后世医家多有阐释，如《医学实在易》载有“大抵素禀之盛，从无所苦，惟是痰湿颇多。”《王氏医存》载有“肥人酗酒之湿热，久作痰涎，淫泆一身。”《张聿青医案》载有“第体丰者多湿多痰。”《医门法律》亦载“肥人湿多”。及至当代，由于全球性气候和现代人群饮食结构的改变，痰湿肥胖已成为一种普遍存在的病理现象。现代临床研究证实，“痰湿”在肥胖及相关疾病的分型和辨证中是极其重要的证型和证素。如对肥胖进行研究发现痰湿所占比重较大［7－9］;此外，从与肥胖相关的肥胖型糖尿病和代谢综合征患者的证候分析来看，也支持痰湿证居多这一结论［10－11］。1.3“少气”是导致肥胖痰湿证痰湿壅盛的病理转折肥胖早期多因伤食而蓄化痰湿，痰湿壅盛，困阻脾胃，必致脾气不足，脾不升清，水谷津液不化，痰湿滋生不断，脾气更虚，如此循环往复，痰湿化为膏脂更甚，肥胖也日趋加重。医家对此论述极多，《金匮要略·血痹虚劳病篇》载“夫尊荣人，骨弱肌肤盛”。《景岳全书》载“何以反为气虚?盖人之形体，骨为君也，肥人者柔盛于刚，阴盛于阳也，且肉与血成，总皆阴类，故肥人多有气虚。”又载“肥人多湿多滞，故气道多有不利。”《本草备要》云:“肥人多痰而经阻，气不运也。”又云:“肥人形盛而气虚”。《脉因证治》亦云:“肥人沉困怠惰是气虚。”《杂病源流犀烛》则明确提出肥盛之人“实为肥盛气衰”。可见，对于肥胖患者而言，因膏脂内聚，转输失调，化失其正，郁结体内，终致“形盛气衰”而出现气虚的病理改变。

总体而言，肥胖多属标实本虚之证，肥胖早期多为邪实，标实以湿、水、痰、食为主;后期则归于本虚，本虚则以脾虚为主，虚证日久，又会加重痰湿之证。故常有因实致虚、因虚致实，虚实夹杂的病机变化。

2肥胖痰湿证的治法方药

《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满皆属于脾。”《平治会粹》亦云:“治湿不理脾，非其治也”。这是历代医家在长期的医疗实践中总结出来的，也是对肥人用药的理论依据。因此，肥胖的治疗当从阳明太阴入手，调和脾胃，泻实补虚，调整阴阳，并视具体情况而采用祛痰、化湿、利水、消导和健脾等法。

《太平圣惠方》中记载了以利湿化痰之天星散、竹沥饮子等方药治疗肥人中风。《丹溪心法》亦载“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎，胃之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰，用导痰汤之类。”《妇人秘科》也提出:肥胖者多有痰湿内盛，从而妨碍血的正常运行，导致月经不调及不孕证，故而主张选用二陈汤加芎归汤、苍术导痰丸等为主治疗肥胖妇人不孕。《石室秘录》针对痰湿内盛型肥胖采用了补泻兼施治法，具体方法为“方用人参三两，白术五两，茯苓二两，薏仁五两，芡实五两，熟地八两，山茱萸四两，北五味一两，杜仲三两，肉桂二两，砂仁五钱，益智仁一两，白芥子三两，橘红一两，各为末，蜜为丸。每日白滚水送下五钱。”现代临床及实验研究也有报道，郑英华［12］运用三子养亲汤加味，通过顺气降逆、健脾消痰，借以达到减肥目的。赵东英等［13］以健脾化痰利湿为治疗原则，选用陈皮、半夏、茯苓、苍术、白术、枳壳、荷叶、山楂、泽泻、大黄、薏苡仁和草决明等药物，取得了疗效满意。实验研究表明加味温胆汤能有效对抗高脂饲料所致的营养性肥胖的发生［14］。此外，还要做到“饮食有节”，切忌饥饱失常、暴饮暴食;应节制饮食，注意饮食规律，少食多餐，勿贪肥甘厚味之品。以求脾胃和调，防止痰湿内生。

3小结

随着生活条件的改善和社会节奏急剧加快，人们的饮食习惯也在发生颠覆性的变化，暴饮暴食，饮酒吸烟，进食膏粱厚味，导致脾运不及，痰湿内生，膏脂壅盛发为肥胖的人群不在少数［15］;若不予节制，久而久之，必然会导致“形盛气衰”而出现脾气亏虚证，如此则又加重痰湿之证，胶着往复，形成恶性循环，从而诱发其并发症的发生。因此，临证时，应抓住疾病本质，既要祛化痰湿，又要固护脾气，做到泻实补虚，调和阴阳。同时还要结合饮食调节与适当运动，并积极治疗基础疾病，以此减少肥胖及并发症的发生。

来源：辽宁中医杂志作者：喻松仁舒晴王萍简晖