丁学屏诊治肥胖病伴高胰岛素血症经验
发布时间：2018-02-04 00:00:00
丁氏学屏，祖居余姚，弱冠入泮，立志学医，寒窗萤雪，敦敏善思，得张耀卿、刘树农、程门雪等大家医道神髓。数十载寒窗，观省杏林垂法遣药之得失；上下求索，广阅诸家，识越前贤。丁氏析百病，重视审证求因，辨证论治，强调灵活机变，尤善古方今用，复方多用。更于半百之年，潜究代谢疾病，蹊径横生，应手愈症，乃成沪上中医翘楚。桑榆晚年，力学不倦，编写《古方今释》《中西医结合糖尿病学》《分类颍川医案》《张耀卿学术经验集》《陈道隆学术经验集》《程门雪未刊医论选集》，启发后学。笔者有幸侍诊，常感珠玉在怀，今浅探其治疗肥胖病伴高胰岛素血症之经验，与同道共思其燮理阴阳之法，以悟立法处方之精妙。
病机探析
目前，肥胖病已在全球范围内广泛流行[1]。考诸历代文献，有关肥胖之特征记载可上溯至《黄帝内经》。《灵枢·阴阳二十五人》曰：“土形之人……黄色圆面，大头，美肩背，大腹，美股胫。小手足，多肉，上下相称”[2]，脾胃同官，胃属阳明燥土，主承接水谷，性喜柔润，以通为用；脾属太阴湿土，主消磨水谷，喜燥而恶湿，以升为健。人身之气、血、津、液、精、髓，莫不由脾而化生，藉以营养四肢百骸，脏腑经络。奈今时之人，饮食不节，起居不时，动静失宜，或为名利驱使，或为生计奔波，年长月累，思虑劳倦，脾土乃伤。加以膏腴酿热，甘甜滋湿，湿与热合，清浊相干，升降失序，留阻皮里膜外，形体肥胖。肥胖患者普遍伴有高胰岛素血症，后者是糖尿病、高血压病、中风等病的重要病理基础。《素问·通评虚实论》曰：“消瘅，仆击，偏枯痉厥，气满发逆，肥贵人则高粱之疾也”[3]276-278。其病机归咎于“血黑而浊，气涩以迟”，《灵枢·逆顺肥瘦第三十八》曰：“此肥人也，广肩腋，项肉薄，厚皮而色黑，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟”[2]。今日肥胖病患者之高胰岛素血症诸临床表现，无一能脱离“血黑而浊，气涩以迟”之病理诠释。至其治法，归结为“毒药攻其中，砭石针艾治其外”。《黄帝内经素问·汤液醪醴论》曰：“自古圣人之作汤液醪醴者以为备耳……中古之世，道德稍衰，邪气时至，服之万全……当今之世，必备毒药攻其中，砭石针艾治其外也”[3]132-135。所谓“毒药”者，即《神农本草经》所载药品365种。其谓“病之始起也，可刺而已……故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之”[3]。损其有余，补其不足，此中医千古不易之大法。
丁教授常云，肥胖缘由，关乎脾肾两脏，肾中真阳，犹釜底之薪，使脾土健运不息，得以腐熟水谷，化生精微。若禀赋怯弱，元阳式微，火不生土，脾失健运，不能消磨水谷，转输精微，反而积湿酿痰，痰湿壅滞经络，营卫未能周流，气血未能畅行，三焦气化失司，水精未能四布，五经未能并行，势必积湿聚痰，日见臃肿。除先天禀赋之外，今时之人，贪杯豪饮，恣意口腹，久坐终日，旷夜淫乐，宴请围坐，醇酒醪醴，果汁水浆，膏腴肥美，煎炒炙煿，甘甜滋湿，积湿蕴热，痹阻三焦，气液不得宣平，脉络为之壅阻，行止坐卧，日形臃肿。加之工作繁忙，埋牍电脑，日以继夜，不知“户枢不蠹，流水不腐”之理。终日坐卧，车以代步，经所谓“久坐伤肉，久卧伤气”，盖伤肉者，脾土亦伤，伤气者，肾水亦伤，人之根本动摇，且火不生土，脾土焉能消磨水谷，是以形体日见臃肿，渐成肥胖之疾。
治疗对策
丁教授认为，肥胖病之高胰岛素血症的发生，莫不由于气虚血涩、湿郁痰凝、壅阻经络、营卫周流迂迟等病证。这些复杂内在变化和症候表现，集中在同一个体身上，势必造成临诊头绪纷繁，辨证错综复杂。临诊时必须把握辨证的关键，见微知著，防患未然。病之初始，痰湿壅盛，体气未虚，形病俱实，治以祛邪为务；病至中期，湿郁未化，变生痰浊，体气已损，而成体虚邪实之势，治须遵循“损其有余，补其不足”的准则；病至末期，湿郁痰凝，变成败浊，病久入深，侵害脏腑经络，脉络瘀阻，或精血暗耗，涉及奇经，治法扶正达邪，疏瘀涤痰，力避香燥耗气，辛温劫液；滋阴养血，切忌滋腻，一味蛮补，以免滋湿壅中，有碍脾胃生化之机。
此外，丁教授还有一些证治要诀。①重视辨湿、痰、浊、水、饮之消长。肥胖初始，气虚多湿，病延日久，气虚不复，湿郁成痰。积湿不化，或湿郁成痰，或湿郁热蒸，聚湿成痰，留于皮里膜外。痰郁化火，变生败浊，败浊上扰清空，则头目昏眩；浊乘肝窍，则见视物昏糊；败浊蒙蔽元神之府，轻者神思不清，重者如蒙似昧。湿从水化，气阳式微，变生水饮，水既可以成饮，饮亦可为水。脉形沉弦，是为饮家。②重视拨醒三焦气机，复其清浊升降之旧。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉，膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”[3]92-97。膀胱主藏，三焦主出，为行水之道路。奈今人贪恋食欲，甘美多肥，恣意妄为，果汁酒浆，惟图适口，不知肥美酿热，甘甜滋湿，湿热壅盛，痹阻三焦，气液不得宣平，水液焉得畅行，小溲不别清浊，形体日见臃肿。③复肺治节之用。《素问·灵兰秘典论》云：“肺者相傅之官，治节出焉”[3]92-97。此言肺主治节，一身之气，呼吸往还，吸入五气，与食入之五味，相辅相成，御精养神，以为长生久持之奥秘。今人不知推陈致新，生生不息之理，起居工作，囿于密室之中，绝少户外活动，既少五气之养息，又少四肢之活动，是以神情慵懒，行动跚迟，致肢体臃肿，而有肥胖之累。
验案举隅
患者某，男，19岁。2009年4月23日初诊。自6岁开始肥胖，2008年增重明显（约30kg），2009年继续增重（5kg）。平时嗜食肥甘，喜肉食、甜品，极少运动，夜寐12h，行止坐卧，日形臃肿。颈项、腋下色素沉积，紫纹累累。二便调。舌边尖红，苔薄微黄。脉濡弱。血压140/80mmHg，心率80次/min，律齐。
糖耐量：4.18/10.6/9.21/6.72/3.78mmol/L。胰岛素：335.2/5333/4927/3375/1054pg/mL。糖化血红蛋白：5.4%。地塞米松抑制试验：阴性。腹部超声：脂肪肝。体质量116kg，体质量指数=40kg/m2，腰围113cm。诊断：肥胖病，高胰岛素血症，脂肪肝。中医诊断：肥胖病，证属脾失健运，湿郁痰凝，血行瘀滞。治拟益气运脾，疏瘀化浊。处方：西党参30g，黄芪30g，苍术9g，白术9g，法半夏9g，白芥子15g，陈皮6g，青皮6g，鹿衔草30g，泽泻30g，桑寄生30g，川牛膝12g，怀牛膝12g，宣木瓜9g，晚蚕砂（包）12g，生薏苡仁30g，王不留行9g，土茯苓30g，制首乌15g，金银花30g，山楂12g，荷叶30g，玉竹30g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
二诊（2009年5月7日）：体质量较初诊减轻3kg，活动自觉轻松，胃纳下降，寐安，二便调。舌淡红，苔薄，脉濡滑。脾虚渐复，痰湿未除，痰瘀互结。方病相应，续以前治。前方加广姜黄9g，广郁金9g，莪术15g。
三诊（2009年5月21日）：体质量较初诊减轻5kg，自觉走路松快，胃纳不强，寐安，二便调。复查胰岛素：296/3327/2982/1202/973（pg/mL）。血压：110/75mmHg，心率80次/min，律齐。舌嫩红，苔薄黄。脉左濡滑，右滑实。方病相应，从前意扩充。前方加茯苓30g，冬葵子20g，决明子9g，夏枯草12g。
四诊（2009年6月25日）：体质量较初诊减轻8kg，觉行动矫健，精神佳，胃纳减少，寐安，二便调。再次复查胰岛素：164/1950/1731/688/460pg/mL。舌嫩红，苔薄黄。脉濡滑。续以益气运脾，疏瘀化湿。守原方续服按：观此患者形体倍于常人，此乃《灵枢》“土形之人也”。朱丹溪认为“肥人多气虚”“肥人多痰湿”。脾气亏虚，滋生湿痰，膏腴酿热，甘甜滋湿，湿热变生败浊，痹阻三焦，气化失司，皮里膜外，脏腑经络之间，蕴阻不化，形体臃肿。此病由来也渐，冰冻三尺，非一日之寒。患者嗜食肥甘，胃火亢盛，肝五行属木，体阴用阳，脾病传肝，土壅木郁，故见高胰岛素血症，脂肪肝。脾虚生湿，湿郁痰凝，壅阻气机，营卫周流瘀滞，气血流行仄涩，留瘀为患，痰瘀留阻，故颈项、腋下色素沉积，紫纹累累。
丁教授选药党参、黄芪、白术益气健脾，稼穑作甘，悦脾和中，复脾土乾健之职，斡旋敷布之用。为消痰湿，合用苍术、半夏、白芥子、陈皮、青皮、生薏苡仁、泽泻、鹿衔草化湿涤痰。其中，苍术、泽泻、鹿衔草出自《素问·病能论》，谓：“有病身热解堕，汗出如浴，恶风少气，此为何病？齐伯曰：病名曰酒风。帝曰：治之奈何？齐伯曰：以泽泻、术各十分，麋衔五分，合以三指撮为后饭”[3]417-419。盖酒客湿热内盛，外蕴风邪，故用白术、泽泻运脾化湿，鹿衔草祛风清热[4]。丁教授常用此方诊治湿热内蕴、清浊相干、脾失健运之证。本案重用蠲化痰浊药物，顾虑辛香之品，燥热太过，顾伍以玉竹，滋养润燥，仿古人制方之法度，严谨缜密如此，绳墨不可废也[5]。肾为先天之本，主藏精而司五液，肾中真阳，犹釜底之薪，使脾土健运不息，腐熟水谷，化生精微，故佐桑寄生、川怀牛膝益肾除湿，活血通络；怀牛膝又可引火下行，使湿浊从小便而下泄。方中合用木瓜、蚕沙和胃化湿，舒筋活络；王不留行利水通淋、活血通络；土茯苓理浊分清；荷叶、山楂活血化瘀、消导通滞；更有金银花性甘寒气芳香，甘寒清热而不伤胃，芳香透达又可祛邪。丁师认为花类芳香药物化浊而不伤正[6]，可清络中风火湿热、解瘟疫秽恶浊邪[7]，协同制首乌、土茯苓、王不留行、山楂、荷叶诸味，共奏化浊降脂、改善高胰岛素血症之功。
二诊时所加广姜黄、郁金、莪术，为丁教授常用对药，3味药物，同科同属，块根作郁金，根茎分别作姜黄、莪术[8]。性味方面，均有辛苦之味，姜黄、莪术性温而郁金性寒，3味合用，共奏活血行气、通经消积之效。
三诊时加入茯苓、冬葵子、决明子、夏枯草。前两药合用出自《金匮要略》葵子茯苓散，两味药物滑窍行水，水气既行，不淫肌肤，则身体不重；不犯清道，则头眩不作。该方甘淡渗利、健脾补中、利尿去湿，亦为丁教授常用对药。本案治疗1个月余，患者体质量逐渐减轻，高胰岛素血症改善，胃纳较前减小。肥胖病伴高胰岛素血症非一日形成，丁师强调，治疗该类病证，应当分清虚实寒热，诸法配合，辨证施治，治疗亦需徐徐收功，坚持用药，多获良效。
来源：中华中医药杂志作者：杨雪蓉侯瑞芳金昕陆灏陶枫徐佩英姚政丁学屏
病机探析
目前，肥胖病已在全球范围内广泛流行[1]。考诸历代文献，有关肥胖之特征记载可上溯至《黄帝内经》。《灵枢·阴阳二十五人》曰：“土形之人……黄色圆面，大头，美肩背，大腹，美股胫。小手足，多肉，上下相称”[2]，脾胃同官，胃属阳明燥土，主承接水谷，性喜柔润，以通为用；脾属太阴湿土，主消磨水谷，喜燥而恶湿，以升为健。人身之气、血、津、液、精、髓，莫不由脾而化生，藉以营养四肢百骸，脏腑经络。奈今时之人，饮食不节，起居不时，动静失宜，或为名利驱使，或为生计奔波，年长月累，思虑劳倦，脾土乃伤。加以膏腴酿热，甘甜滋湿，湿与热合，清浊相干，升降失序，留阻皮里膜外，形体肥胖。肥胖患者普遍伴有高胰岛素血症，后者是糖尿病、高血压病、中风等病的重要病理基础。《素问·通评虚实论》曰：“消瘅，仆击，偏枯痉厥，气满发逆，肥贵人则高粱之疾也”[3]276-278。其病机归咎于“血黑而浊，气涩以迟”，《灵枢·逆顺肥瘦第三十八》曰：“此肥人也，广肩腋，项肉薄，厚皮而色黑，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟”[2]。今日肥胖病患者之高胰岛素血症诸临床表现，无一能脱离“血黑而浊，气涩以迟”之病理诠释。至其治法，归结为“毒药攻其中，砭石针艾治其外”。《黄帝内经素问·汤液醪醴论》曰：“自古圣人之作汤液醪醴者以为备耳……中古之世，道德稍衰，邪气时至，服之万全……当今之世，必备毒药攻其中，砭石针艾治其外也”[3]132-135。所谓“毒药”者，即《神农本草经》所载药品365种。其谓“病之始起也，可刺而已……故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之”[3]。损其有余，补其不足，此中医千古不易之大法。
丁教授常云，肥胖缘由，关乎脾肾两脏，肾中真阳，犹釜底之薪，使脾土健运不息，得以腐熟水谷，化生精微。若禀赋怯弱，元阳式微，火不生土，脾失健运，不能消磨水谷，转输精微，反而积湿酿痰，痰湿壅滞经络，营卫未能周流，气血未能畅行，三焦气化失司，水精未能四布，五经未能并行，势必积湿聚痰，日见臃肿。除先天禀赋之外，今时之人，贪杯豪饮，恣意口腹，久坐终日，旷夜淫乐，宴请围坐，醇酒醪醴，果汁水浆，膏腴肥美，煎炒炙煿，甘甜滋湿，积湿蕴热，痹阻三焦，气液不得宣平，脉络为之壅阻，行止坐卧，日形臃肿。加之工作繁忙，埋牍电脑，日以继夜，不知“户枢不蠹，流水不腐”之理。终日坐卧，车以代步，经所谓“久坐伤肉，久卧伤气”，盖伤肉者，脾土亦伤，伤气者，肾水亦伤，人之根本动摇，且火不生土，脾土焉能消磨水谷，是以形体日见臃肿，渐成肥胖之疾。
治疗对策
丁教授认为，肥胖病之高胰岛素血症的发生，莫不由于气虚血涩、湿郁痰凝、壅阻经络、营卫周流迂迟等病证。这些复杂内在变化和症候表现，集中在同一个体身上，势必造成临诊头绪纷繁，辨证错综复杂。临诊时必须把握辨证的关键，见微知著，防患未然。病之初始，痰湿壅盛，体气未虚，形病俱实，治以祛邪为务；病至中期，湿郁未化，变生痰浊，体气已损，而成体虚邪实之势，治须遵循“损其有余，补其不足”的准则；病至末期，湿郁痰凝，变成败浊，病久入深，侵害脏腑经络，脉络瘀阻，或精血暗耗，涉及奇经，治法扶正达邪，疏瘀涤痰，力避香燥耗气，辛温劫液；滋阴养血，切忌滋腻，一味蛮补，以免滋湿壅中，有碍脾胃生化之机。
此外，丁教授还有一些证治要诀。①重视辨湿、痰、浊、水、饮之消长。肥胖初始，气虚多湿，病延日久，气虚不复，湿郁成痰。积湿不化，或湿郁成痰，或湿郁热蒸，聚湿成痰，留于皮里膜外。痰郁化火，变生败浊，败浊上扰清空，则头目昏眩；浊乘肝窍，则见视物昏糊；败浊蒙蔽元神之府，轻者神思不清，重者如蒙似昧。湿从水化，气阳式微，变生水饮，水既可以成饮，饮亦可为水。脉形沉弦，是为饮家。②重视拨醒三焦气机，复其清浊升降之旧。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉，膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”[3]92-97。膀胱主藏，三焦主出，为行水之道路。奈今人贪恋食欲，甘美多肥，恣意妄为，果汁酒浆，惟图适口，不知肥美酿热，甘甜滋湿，湿热壅盛，痹阻三焦，气液不得宣平，水液焉得畅行，小溲不别清浊，形体日见臃肿。③复肺治节之用。《素问·灵兰秘典论》云：“肺者相傅之官，治节出焉”[3]92-97。此言肺主治节，一身之气，呼吸往还，吸入五气，与食入之五味，相辅相成，御精养神，以为长生久持之奥秘。今人不知推陈致新，生生不息之理，起居工作，囿于密室之中，绝少户外活动，既少五气之养息，又少四肢之活动，是以神情慵懒，行动跚迟，致肢体臃肿，而有肥胖之累。
验案举隅
患者某，男，19岁。2009年4月23日初诊。自6岁开始肥胖，2008年增重明显（约30kg），2009年继续增重（5kg）。平时嗜食肥甘，喜肉食、甜品，极少运动，夜寐12h，行止坐卧，日形臃肿。颈项、腋下色素沉积，紫纹累累。二便调。舌边尖红，苔薄微黄。脉濡弱。血压140/80mmHg，心率80次/min，律齐。
糖耐量：4.18/10.6/9.21/6.72/3.78mmol/L。胰岛素：335.2/5333/4927/3375/1054pg/mL。糖化血红蛋白：5.4%。地塞米松抑制试验：阴性。腹部超声：脂肪肝。体质量116kg，体质量指数=40kg/m2，腰围113cm。诊断：肥胖病，高胰岛素血症，脂肪肝。中医诊断：肥胖病，证属脾失健运，湿郁痰凝，血行瘀滞。治拟益气运脾，疏瘀化浊。处方：西党参30g，黄芪30g，苍术9g，白术9g，法半夏9g，白芥子15g，陈皮6g，青皮6g，鹿衔草30g，泽泻30g，桑寄生30g，川牛膝12g，怀牛膝12g，宣木瓜9g，晚蚕砂（包）12g，生薏苡仁30g，王不留行9g，土茯苓30g，制首乌15g，金银花30g，山楂12g，荷叶30g，玉竹30g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
二诊（2009年5月7日）：体质量较初诊减轻3kg，活动自觉轻松，胃纳下降，寐安，二便调。舌淡红，苔薄，脉濡滑。脾虚渐复，痰湿未除，痰瘀互结。方病相应，续以前治。前方加广姜黄9g，广郁金9g，莪术15g。
三诊（2009年5月21日）：体质量较初诊减轻5kg，自觉走路松快，胃纳不强，寐安，二便调。复查胰岛素：296/3327/2982/1202/973（pg/mL）。血压：110/75mmHg，心率80次/min，律齐。舌嫩红，苔薄黄。脉左濡滑，右滑实。方病相应，从前意扩充。前方加茯苓30g，冬葵子20g，决明子9g，夏枯草12g。
四诊（2009年6月25日）：体质量较初诊减轻8kg，觉行动矫健，精神佳，胃纳减少，寐安，二便调。再次复查胰岛素：164/1950/1731/688/460pg/mL。舌嫩红，苔薄黄。脉濡滑。续以益气运脾，疏瘀化湿。守原方续服按：观此患者形体倍于常人，此乃《灵枢》“土形之人也”。朱丹溪认为“肥人多气虚”“肥人多痰湿”。脾气亏虚，滋生湿痰，膏腴酿热，甘甜滋湿，湿热变生败浊，痹阻三焦，气化失司，皮里膜外，脏腑经络之间，蕴阻不化，形体臃肿。此病由来也渐，冰冻三尺，非一日之寒。患者嗜食肥甘，胃火亢盛，肝五行属木，体阴用阳，脾病传肝，土壅木郁，故见高胰岛素血症，脂肪肝。脾虚生湿，湿郁痰凝，壅阻气机，营卫周流瘀滞，气血流行仄涩，留瘀为患，痰瘀留阻，故颈项、腋下色素沉积，紫纹累累。
丁教授选药党参、黄芪、白术益气健脾，稼穑作甘，悦脾和中，复脾土乾健之职，斡旋敷布之用。为消痰湿，合用苍术、半夏、白芥子、陈皮、青皮、生薏苡仁、泽泻、鹿衔草化湿涤痰。其中，苍术、泽泻、鹿衔草出自《素问·病能论》，谓：“有病身热解堕，汗出如浴，恶风少气，此为何病？齐伯曰：病名曰酒风。帝曰：治之奈何？齐伯曰：以泽泻、术各十分，麋衔五分，合以三指撮为后饭”[3]417-419。盖酒客湿热内盛，外蕴风邪，故用白术、泽泻运脾化湿，鹿衔草祛风清热[4]。丁教授常用此方诊治湿热内蕴、清浊相干、脾失健运之证。本案重用蠲化痰浊药物，顾虑辛香之品，燥热太过，顾伍以玉竹，滋养润燥，仿古人制方之法度，严谨缜密如此，绳墨不可废也[5]。肾为先天之本，主藏精而司五液，肾中真阳，犹釜底之薪，使脾土健运不息，腐熟水谷，化生精微，故佐桑寄生、川怀牛膝益肾除湿，活血通络；怀牛膝又可引火下行，使湿浊从小便而下泄。方中合用木瓜、蚕沙和胃化湿，舒筋活络；王不留行利水通淋、活血通络；土茯苓理浊分清；荷叶、山楂活血化瘀、消导通滞；更有金银花性甘寒气芳香，甘寒清热而不伤胃，芳香透达又可祛邪。丁师认为花类芳香药物化浊而不伤正[6]，可清络中风火湿热、解瘟疫秽恶浊邪[7]，协同制首乌、土茯苓、王不留行、山楂、荷叶诸味，共奏化浊降脂、改善高胰岛素血症之功。
二诊时所加广姜黄、郁金、莪术，为丁教授常用对药，3味药物，同科同属，块根作郁金，根茎分别作姜黄、莪术[8]。性味方面，均有辛苦之味，姜黄、莪术性温而郁金性寒，3味合用，共奏活血行气、通经消积之效。
三诊时加入茯苓、冬葵子、决明子、夏枯草。前两药合用出自《金匮要略》葵子茯苓散，两味药物滑窍行水，水气既行，不淫肌肤，则身体不重；不犯清道，则头眩不作。该方甘淡渗利、健脾补中、利尿去湿，亦为丁教授常用对药。本案治疗1个月余，患者体质量逐渐减轻，高胰岛素血症改善，胃纳较前减小。肥胖病伴高胰岛素血症非一日形成，丁师强调，治疗该类病证，应当分清虚实寒热，诸法配合，辨证施治，治疗亦需徐徐收功，坚持用药，多获良效。
来源：中华中医药杂志作者：杨雪蓉侯瑞芳金昕陆灏陶枫徐佩英姚政丁学屏
