中医将肥胖的病机概括为“本虚标实”

发布时间：2018-06-17 00:00:00

肥胖痰湿衍变规律探析

肥胖是一种危害健康的慢性疾病，是现代人类多种慢性疾病的危险因素，包括Ⅱ型糖尿病、高脂血症、冠心病、高血压病等[1]。近年来研究表明，我国肥胖发病率约为10%-15%，且逐年升高并呈年轻化趋势，与之相关的疾病发病率也呈增长趋势[2-3]。中医古籍中虽无“肥胖”之名，但有类似论述，观其病症，当属“肥人”“脂人”“膏人”“肥满”等范畴，而“痰湿”为其主要病理改变[4-5]，“本虚标实”是本病重要的病理特征。对于湿的认识，“湿”通“溼”，从水，“土气也”。《说文解字》云：“溼，幽溼也。从水，一所以覆也。覆土而有水，故溼也”。《周易·乾卦》亦云：“水流湿”。说明湿的原意与水关系密切。从造字来看，湿的形符为“氵”，说明湿和水有关，湿的声符为显，“显者，阳也”。水加阳为湿，阳蒸水动以成氤氲为湿[6]，且具有重浊、郁滞、黏滞、隐匿、弥漫和亲和之性[7]。《素问·至真要大论》中的“诸湿肿满，皆属于脾”，强调了脾在水湿代谢障碍中的重要作用。对于“痰”的认识，其理论溯源于《黄帝内经》，文中虽无痰饮之分，但有“饮”“积饮”“汁沫”“水”“水湿”等描述，如《素问·五常政大论》云：“湿气变物，水饮内蓄，中满不食”。至《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》首次言明“痰”的概念，并指出“痰饮者，当以温药和之”的治本大法，奠定了痰证理论的基础。笔者通过梳理和分析古籍文献，认为肥胖痰湿衍变具有以下病理特点。

“饮食不节”是形成肥胖痰湿的重要外因

若饮食不节，过食膏粱厚味，或喜嗜醇酒，或暴饮暴食，日久损伤脾胃，胃失受纳，脾失健运，致所食水谷肥腻，不能化生精微，壅湿生痰，而发肥胖。早在《黄帝内经》中就有“饮食自倍，脾胃乃伤”的记载，且在多处提到肥胖的形成与饮食习惯、生活方式等密切相关，如，《素问·通评虚实论》云：“甘肥贵人，则高梁之疾也”。《素问·奇病论》云：“此肥美之所发，其人必数食甘美而多肥也”。《灵枢·顺逆肥瘦篇》云：“肥人气涩以迟，其为人也，贪于取与”。张璐《张氏医通》亦载：“膏梁过厚之人每多痰”，傅山《傅青主女科》亦云：“妇人体质肥盛，姿食厚味，痰湿内生”。王燕昌在《王氏医存》中还指出了由于饮食所伤不同，肥胖之人所生之痰的病位又各有侧重，即云：“肥人嗜酒者，湿热生痰，多入四肢；嗜茶水者，水泛为痰，多在胸肺；嗜肥甘者，瘀积生痰，多在肠胃”，叶天士在《临证指南医案》中对肥胖的形成描述得更加具体和详实，言：“湿从内生，必其人膏梁酒醴过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物。其人色白而肥，肌肉柔软”。上述种种均有力地证实了过食膏梁甜腻、厚味肥甘、酒醴茶汤、生冷瓜果等均可导致脏腑功能失常，精微物质蓄积体内化为脂液而引起肥胖，即，“饮食不节”是引发肥胖的重要外部因素。

“脾胃虚弱”是促成肥胖痰湿的主要内因

脾胃主受纳水谷，运化精微，为“后天之本，气血生化之源”。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道”，张志聪《黄帝内经素问集注》亦云：“脾主运化水谷之精以生养肌肉，故主肉，所以主一身之肥瘦”，即所食之物经脾胃运化后，既可助阳化气，又可生阴化浊，人体必需的膏脂精微，其生成与转输无不有赖于脾胃之运化。李东垣《脾胃论》云：“至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使过焉，过则伤其正也”，“脾胃俱虚，则不能食而瘦，或少食而肥”，明确提出了若饮食失宜，必然会“伤其正”，而致脾胃亏虚，正是伤正之所在，久之则生湿化痰，故可发为肥胖。后世医家对肥胖与脾胃虚弱的关系多有阐述，张介宾《景岳全书》云：“何以肥人反多气虚……肥人者，柔胜于刚，阴胜于阳也。且肉与血成，总皆阴类，故肥人者多有气虚症”。又云：“此以脾虚不能化食，而食即为痰也……正以脾气愈虚，则全不能化，而水液尽为痰也”。沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“人之肥者气必虚”，陈士铎《石室秘录》又云：“肥人多痰，乃气虚也。虚则气不能运，故痰生之”。除了气虚易致肥胖，脾阳虚也是肥胖发生的主要内因，章楠《医门棒喝》云：“如体丰色白，皮嫩肌松，脉大而软，食啖虽多，每日痰涎，此阴盛阳虚之质”。张景焘《香曷塘医话》云：“肥人之病，虑虚其阳”。总之，若“贪于取”，则可损伤脾胃[8]，易致脾胃亏虚，即或见气虚、或见阳虚，或两者兼而有之，如此，则脾运失司，水精不布，膏脂不化，蓄积体内，日久则发为肥胖。可见，“脾胃虚弱”是在“饮食不节”这一外因的基础上，促成肥胖痰湿形成的主要内因。

“痰湿内生”是发生肥胖痰湿的关键病机

自古以来，中医就有“无湿不成痰”“肥甘生痰”“肥人多痰”之说。如若外有饮食不节，内存脾胃虚弱，在内外因的共同作用下，如此，则“津液不归正化，痰湿内蕴”[9]。若内蕴之痰湿未能及时消除，长期伏于体内，则易化为浊脂流于肌肤而发为肥胖。孙文胤《丹台玉案·痰门》云：“痰生于脾，多四肢倦怠，或腹痛肿胀，泄泻，其脉缓，肥人多有之，名曰湿痰”。王燕昌《王氏医存》载有“肥人多痰”，“盖不病则津液为脂膏，病则作湿酿痰也”之说。张聿青《张聿青医案》云：“第体丰者多湿多痰”。喻昌在《医门法律》中亦指出：“肥人湿多”。吴本立在《女科切要》中又云：“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也”。此外，周学海在《读医随笔》中还明确提出了痰湿主要的形成和停留部位，即，“脾气不足，土不生金，膻中气弱，则力不能达于肌肉，而停于肠胃，蕴而成痰矣。已达于皮膜者，又或力不能运达于筋骨，故有皮里膜外之痰也”。综上可知，脾虚日久，水湿蓄积，化为痰湿脂浊，痰湿脂浊既可作为病理产物而致病，又会形成疾病发展、恶化、衍变的致病因素，如此胶着循环，肥胖必将日甚，故而若论肥胖病机，“水湿痰浊”甚为关键。

“痰湿生变”是导致肥胖痰湿的发展趋势

痰湿为阴邪，易阻遏脏腑气机，随着肥胖程度的加重，会在前期虚损、痰湿的基础上，出现阻滞气血运行，进而衍变为肥胖痰瘀或痰瘀气滞等证。《灵枢·逆顺肥瘦》有云：“此肥人也，广肩腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟”，指出了肥胖人“血浊”，即，“浊”有“瘀”的含义，这与现代研究认为肥胖者血液黏稠度增高、微循环异常相吻合。虞抟《医学正传》云：“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”。皆因津血同源，血液的运行与津液代谢间具有密切联系，痰湿与瘀血间存在紧密的相关性，痰瘀转化也成可能，亦即肥胖之人较易出现“痰湿内盛，血浊为瘀”的痰、瘀相夹证候。同时，张景岳《景岳全书》云：“肥人多湿多滞，故气道多有不利”，《读医随笔》云：“富贵之人，安居厚奉，脏腑经络，莫不痰涎胶固，气机凝滞，不能流通”，可见，肥胖之人痰湿蓄积也易阻遏气机，所以，汪昂说：“肥人多痰而经阻，气不运也”（《石室秘录》）。肥人“痰饮……窜入经络”（《医宗金鉴》），还可阻碍血行，引发血行不畅，“痰壅其脉，血不能行”（《读医随笔·气血精神论》），而发为痰湿气滞血瘀胶结之证。如是可知，肥胖之“痰湿生变”，变的不仅有痰瘀阻滞，还有痰瘀气结，这也是肥胖痰湿的进一步发展和变化。

中医将肥胖的病机高度概括为“本虚标实”，通过学习和疏理古籍文献，初步认为“本虚”当为因饮食不节导致脾胃虚弱，或发为气虚、或发为阳虚，因脾胃为气血生化之源，久之可发为多脏腑亦虚，但其根本在于脾胃；“标实”主要体现在多痰多湿，但亦可见因于痰湿而发为痰瘀、或痰瘀气滞。总之，肥胖痰湿衍变根本原因在于外为饮食所伤，内则脾胃虚弱，运化失职，痰湿内生，或与气血互结而发为肥胖。其主要衍变规律为：饮食失节→脾胃虚弱→痰湿内生→痰湿生变（或兼发气滞、或兼发血瘀等），主要病变部位在脾胃和肌肤，病理关键为痰湿。若论施治，要针对肥胖痰湿衍变链的各环节采取阻断措施，从脾胃入手，以健脾和胃、利湿化痰为基本治疗原则[10]，从根本上改善痰浊肥胖病理基础，杜绝肥胖化生之源，防止肥胖痰湿生变之基，临证时灵活变通，可以温胆汤及类方为基础方进行辨证施治[11]，如此则津液流通，痰湿自去，膏脂自消，瘀滞自除，病情逆转。

来源：中华中医药杂志作者：喻松仁王萍舒晴白洋程绍民

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